王普
单县中心医院
山东省菏泽市 274000
【摘要】近些年来，调强放射疗法（IMRT）技术在宫颈癌患者当中的应用是非常广泛的，进而使得宫颈癌的治疗进入了一个全新时代。IMRT可以对目标区域以及正常组织之间的具体剂量关系进行改善，并且可以降低不良反应的发生率，但是，纵观实际情况，仍然存在比较多的潜在问题。如何更好的促进IMRT的优化是进一步研究的主要方向。
【关键词】放疗;宫颈癌;应用
前言
通常情况下，传统的全盆腔照射领域会包括一些正常的组织，比如：直肠，膀胱，小肠以及骨盆等，但是这种方式非常容易造成各种各样并发症的出现，并且会降低患者的生活质量，严重的威胁患者的生命安全。近些年来，通过非常多的研究表明，在临床实践中使用IMRT，无论是在靶区域的适度还是在对正常组织的保护过程中，都具备优于常规放射疗法的一些明显优势。
1IMRT在宫颈癌治疗当中的优势
1.1盆腔IMRT在术后以及术前的辅助放疗
IMRT在宫颈癌手术之后具备的辅助放疗优势是非常大的，在一项研究当中，纳入了54例具备较高风险的早期宫颈癌患者，所有的患者术后都实施IMRT以及顺铂同步化疗。通过结果表明该疗效更加的明显，患者的3年OS和DFS分别属于98%以及78%。另一项针对高风险以及中度风险因素的具体宫颈癌患者，在术后实施相应的IMRT以及同步化疗治疗，最终表明，患者3年DFS为91%，OS为94%。通过这些具备相似性的研究数据可以说明，对于这些患者的术后实施IMRT治疗，将会得到非常良好的治疗效果，和不使用IMRT治疗的患者相比较非常的明显。IMRT可以增加肿瘤放射的剂量，但是不会增加正常组织的毒性，这样就可以使得宫颈癌患者的整体治疗效果得到大大的改善[1]。
1.2放射治疗
IMRT在根治性放射治疗当中的具体作用仍在进一步的研究当中，而这些研究大多数都属于一种回顾性的分析。对此实施了非常多的实验研究，比如，对接受IMRT治疗以及腔内的135例患有宫颈癌的患者进行了实验研究，对其进行随访，大致的时间为22个月，发现患者的总生存率大致为93%，无病进展生存率大致为67%，并且接受IMRT以及腔内治疗的患者在生存率方面得到了非常明显的改善。除此之外，又对94例接受IMRT的一些晚期宫颈癌患者以及124例接受常规放疗的患者之间进行了比较，最终可以发现使用IMRT进行治疗，可以使得不良反应的出现率大大的降低，患者的生活质量得到大大的改善，在宫颈癌的根治性放射治疗中，IMRT的使用一直在不断的发展，其在安全性，不良反应以及功效方面实施了非常多关于IMRT的具体研究，并且PET/CT以及MRI图像融合等新技术将得到比较良好的应用，这样就可以获得更好的临床效果。
2IMRT在宫颈癌治疗中的问题以及对策
在治疗期间肿瘤会明显的缩小，这样会造成肿瘤放射剂量不足或者正常组织出现过量的情况。为了进一步的解决这些问题，建议使用个性化的具体PTV放置以及自适应图像引导放射治疗技术，这样可以保障目标区域的具体覆盖范围得到大大的改善。通过一些剂量学的研究可以表明，与采用临床推荐的具体目标区域放疗相比较，每日按照具体情况修改调强放射治疗计划可以提供更好的治疗准确性[3]。首先，在实施治疗之前，需要进行CT扫描，这样就可以形成比较个性化的IMRT计划库。通过剂量学分析可以表明，该方法在不影响膀胱，直肠以及小肠保护的前提之下，在覆盖目标区域方面具備非常明显的优势。尽管这些方法已经被证明非常的有效，但是在其应用于临床治疗之前仍需要实施大量的研究以及证明。除此之外，子宫颈癌IMRT还存在其他的一些潜在缺陷，比如，想要使得IMRT在定义目标区域内具备较高的精度，实施精确的定位是非常重要的。因此，提高技术人员的具体操作水平是非常必要的，这样就可以使得定位误差降至最小。
3IMRT以及腔内照射联合治疗的重要性
在IMRT出现之后，一些学者提出了同时使用整合增强（SIB）靶向肿瘤，这样可以获得较强的肿瘤杀伤作用，甚至可以取代近距离放射疗法。但是，在整个的治疗当中，器官生理以及快速的肿瘤消退可能会使得该方法的优势得到大大的降低。同时在CTV剂量的降低以及OAR剂量的增加方面具备非常显着的相互作用。因此，在对宫颈癌肿瘤原发灶进行治疗的过程中，需要选用腔内照射的治疗为主。
4讨论
目前同步放化疗是局部晚期宫颈癌的标准治疗方法，然而同步放化疗比单纯放疗明显增加了骨髓抑制不良反应。分析19个宫颈癌临床试验结果，发现同步放化疗明显增加患者2级骨髓抑制的发生率。另一方面多个临床研究表明，对于接受同步放疗化的患者，骨盆骨髓受照剂量V10、V20、V40与骨髓抑制显著正相关，多个学者研究发现在宫颈癌同步放化疗中，控制患者骨盆骨髓受照剂量V10≤90%，V20≤76%，V40≤40%，可能有效降低骨髓抑制发生率。
近年来已有少量针对宫颈癌骨髓保护放疗技术的研究，回顾性研究表明未限定骨髓剂量的IMRT计划相比三维适形计划仍然能减低骨盆骨髓剂量。随后多个研究针对宫颈癌患者骨髓进行限量。发现严格控制骨髓受照剂量的宫颈癌IMRT计划比未限制骨髓受量的传统IMRT计划在各个剂量水平显著减少骨盆骨髓受照剂量。
本研究的限制骨髓剂量的FF-IMRT放疗计划和三组VMAT计划的骨髓受量均满足上述研究建议的剂量限制，具有良好的骨髓保护作用，可以推测四组计划均可能降低同步放化疗宫颈癌患者的骨髓抑制不良反应，得到临床获益。
IMRT放疗虽然比传统放疗技术具有更好的剂量分布，并减低骨髓受照剂量，但是显著增加了计划MUs和治疗时间。VMAT放疗是近年来出现的全新放疗技术，其最大的特点在于：具有IMRT相似的计划剂量分布，与传统放疗相似的治疗时间和MUs，弥补了IMRT技术照射时间长，MUs多的缺点。
本课题中三组VMAT计划和IMRT计划具有相似的肿瘤靶区覆盖率，适形度和均匀性，并且很好的保护了危及器官和，VMAT计划随着弧数的增加，略微减少部分小肠的受量，骨髓受量无差异，另一方面却明显增加照射时间，增加一条弧大约增加75s的照射时间。计划MUs也略有增加，3条弧的VMAT与2条弧VMAT的MUs差别较小，但是增加到4条弧，计划MUs明显增加。虽然如此，但是VMAT计划仍然比IMRT计划显著减少MUs。
弧形照射野数目的多少与所使用的优化算法和照射技术有关，本研究结果是在笔者所使用的计划系统的提供算法的基础上提出的，设计计划时还需对所使用的计划系统反复试验比较来获取经验。同时本文仅针对骨髓保护放疗技术进行研究，该技术降低的患者骨髓受量与患者血液毒性反应的联系仍然需要长期的前瞻性临床实验进行验证。
5结束语
当前，IMRT在宫颈癌的治疗当中使用的非常广泛，但是其仍存在比较多的问题，我国的放射治疗计划在实施的过程当中一直在不断的推进，相信这些问题都可以得到比较及时的解决，最终可以使得IMRT在后续宫颈癌方面的治疗中得到更好的应用。
参考文献：
[1]石梅，魏丽春.适形调强放疗技术在宫颈癌根治性放疗中的应用[C]//中华医学会放射肿瘤治疗学分会六届二次暨中国抗癌协会肿瘤放疗专业委员会二届二次学术会议.0.
[2]吴丽丽，林珠，张基永，etal.宫颈癌骨髓保护根治性调强放疗技术剂量学研究[J].重庆医学，2017.
[3]陈冉，权循凤.宫颈癌调强放疗新进展[J].安徽医药，2017，21（11）：1963-1967.
[4]陶春芳.宫颈癌调强适形放射治疗和常规放射治疗的急性放射反应对比[J].健康前沿，2017，026（002）：134-135.
[5]倪晓雷，童远和，邹雄伟，等.宫颈癌根治性调强放疗与4野适形放疗的剂量学对比研究[J].福建医药杂志，2016（1）：96-98，F0003共4页.
[6]高丽环，杨士杰，刘孟奇，等.宫颈癌骨髓保护根治性调强放疗技术剂量学分析[J].实用妇科内分泌杂志：电子版，2017.