王鹏 王遵义 邵建强 张芳 白杰 张雷
河北省沧州市中心医院，甲状腺乳腺外三科 沧州 061001
【摘要】 目的 探讨精细化分层解剖在甲状腺癌再次手术中对喉返神经(RLN)的处理。方法 收集甲状腺癌再次手术的患者87例，分为A组(双极电凝精细化手术解剖器组+电刀)45例和B组(超声刀+电刀)42例。比较术后喉返神经损伤的发生情况。结果 A组发生一过性喉返神经损伤4例，发生率8.89%（4/45），明显低于B组12例，发生率28.57%（12/42），（χ２=9.300，P=0.002）。结论 精细化分层解剖在甲状腺癌再次术中有助于保护喉返神经，减少术后声音嘶哑的发生。
【关键词】甲状腺肿瘤；喉返神经；精细化分层解剖
Treatment of recurrent laryngeal nerve with fine layered anatomy in reoperation of thyroid carcinoma
Wang Peng,Wang Zunyi, Shao Jianqiang,Zhang Fang,Bai Jie,Zhang Lei
The Third Surgical Departments of Thyroid and Mammary Tumors, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou 061001,China
Corresponding author：Wang Zunyi， Email：czwzy99@163.com
【Abstract】Objective Objective to explore the treatment of recurrent laryngeal nerve (RLN) in reoperation of thyroid carcinoma by fine layered anatomy. Methods A total of 87 cases of reoperation for thyroid cancer were collected. They were divided into group A (bipolar electrocoagulation fine surgical dissector+electrotome) 45 cases and group B (harmonic scalpel+ electrotome) 42 cases. The incidence of recurrent laryngeal nerve injury was compared.Results The incidence of recurrent laryngeal nerve injury in group A was 8.89% (4 / 45), which was significantly lower than that in group B 28.57% (12 / 42)（ χ２=9.300，P=0.002）。Conclusion Fine layered anatomy is helpful to protect the recurrent laryngeal nerve and reduce the incidence of postoperative hoarseness.
【Key words】Thyroid neoplasms；Recurrent laryngeal nerve；Fine layered anatomy
随着近年来甲状腺癌发生率不断增高，且预后相对较好，病人生存期长，术后复发而需要再次手术的患者亦随之增多。再次手术时术中组织粘连，解剖结构移位，变异血管出血等因素造成术中喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN)易发生损伤。而神经损伤所带来的声音嘶哑将长期影响患者的生活质量，因此备受临床关注。随着精细化被膜解剖概念的提出，手术进入精准时代，RLN损伤亦随之减少[1]，然而临床上对于再次手术的患者应用精细化解剖技术的报道甚少，本文做相关探讨。
对象与方法
1.一般资料：回顾性分析沧州市中心医院2014年1月至2020年1月分化型甲状腺癌的复发再手术患者87例，根据手术所用解剖器械不同，分为A组(双极电凝精细化手术解剖器+电刀)45例，男11例，女34例，年龄32～65岁；B组(超声刀+电刀)42例，男12例，女30例，年龄34～63岁。两组患者性别构成、年龄比较、差异均无统计学意义（P>0.05）。
2. 手术方法： A组在行手术解剖时，应用双极电凝精细化手术解剖器行精细化分层解剖术。双极电凝精细化手术解剖器优点是器械小巧，尖端精细，真正实现点状解剖，点状止血，使术野清晰，便于游离RLN，避免损伤。对于残余甲状腺，而首次手术未打开甲状腺后被膜者，采取颈前入路，分离颈前肌，对于与残留甲状腺组织粘连的肌肉，予以去除，于甲状腺外侧贴近甲状腺固有被膜解剖，向后显露RLN。对于残余甲状腺，而首次手术打开甲状腺后被膜者，采取肌间入路，先找到颈血管鞘，沿颈血管鞘向内侧小心游离。如首次手术为上极的肿瘤，则先于腺体下后方显露RLN，向上追踪，如粘连严重，不必刻意显露RLN入喉部位，做到残余腺叶完全切除即可。如首次手术为下极的肿瘤，则可先切断上极后，先显露喉返神经入喉部位，对于RLN多分支入喉者，需以双极电凝精细化手术解剖器小心解剖神经，然后在向下追踪，对于无腺体残留，而粘连严重，不必刻意显露。对于无残留腺体，而需清扫淋巴结者，可采取肌间入路，先找到颈血管鞘，沿颈血管鞘向清扫，而不必刻意解剖寻找RLN。B组应用超声刀及电刀行进行手术，手术入路及神经寻找同A组。
3、RLN损伤判断标准：术后患者声音无变化者不做进一步检查；对声音嘶哑、发音困难的患者，由耳鼻喉科医师行喉镜检查，判断其声带运动功能。永久性RLN损伤：术后半年声带位置及运动无恢复。暂时性RLN损伤：术后3个月内症状消失或逐渐好转，检查声带位置及运动无异常。
4统计学方法：数据分析用SPSS 19．0软件，术后RLN损伤生率采用[n(％)]表示，采用χ２检验；检验水准a设定为0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。
结果
1.术后A组发生一过性RLN损伤4例，B组12例， χ２检验（p=0.002）、有统计学意义；术中显露RLN，A组14例，B组12例，（P>0.05），永久性RLN损伤A组1例，B组3例，（P>0.05）均无统计学意义（表1）。
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3 术后随访：术后随访6个月时A组病人1人未恢复正常，B组3人未恢复正常，本组未见肿瘤再次复发病例。
讨论
分化型甲状腺癌预后好，生存期长，而再次受时对于RLN的保护备受关注。近年来，随着甲状腺癌术中超声刀的应用普及，术中出血得到了很好地控制[2]，但因其刀头太粗，并不适合做精细化背膜解剖，而双极电凝较超声刀在开放手术精细化分层解剖方面更有优势[3]。
在本研究中，术后A组发生一过性RLN损伤比率明显低于B组，这表明在甲状腺癌再次手术中，精细化分层解剖对于保护RLN，减少RLN损伤方面明显优于超声刀。同时我们也观察到，对于永久性RLN损伤，A组较B组也具有优势，22.2%对比7.14%。对于手术手术的患者，我们提倡尽量显露RLN，有研究表明，显露RLN对于RLN保护更具优势[3]。然而对于再次手术的患者，如术中RLN周围粘连严重或组织水肿，笔者认为不必刻意显露RLN或全程显露RLN，我们仅需要保证完全的残余甲状腺切除，或者复发淋巴结的清扫即可。对于喉返神经入喉的处理，在手术手术未解剖甲状腺背侧入喉处时，我们可以先从入喉处寻找RLN，但需注意RLN多分支入喉的情况，尽量避免伤及入喉分支。对于甲状腺癌侵犯RLN或转移淋巴结侵犯RLN者，可先用未侵犯RLN处寻找RLN，于侵犯处，尽量剥离RLN，必要时可切断RLN，再行吻合修复。在本研究中，两组共切断RLN4例，其中A组1例，B组3例，其中2例为肿瘤组织侵犯RLN，1例为转移淋巴结侵犯RLN。4例均行RLN端端吻合，但近期效果并不明显，均发生永久性RLN损伤。
综上所述，精细化分层解剖在甲状腺癌再次术中有助于保护喉返神经，减少术后声音嘶哑的发生。
参考文献：
[1] 陈守华.甲状腺手术喉返神经损伤相关因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（17）：68-70.
[2] Verma RK, Mathiazhagan A, Panda NK.Neck dissection with harmonic scalpel and electrocautery? A randomised study[J].Auris Nasus Larynx, 2017, 44(5):590-595.
[3]Su L, Li J，Tang X，et al.Therapeutic Effects of Bipolar Coagulation Forceps on Open ThyroidSurgery[J].Rev Invest Clin, 2016, 68(5):256-261.
[4] 王圣应. 甲状腺外科手术中喉返神经显露方法及分区探讨[J]. 中华内分泌外科杂,2013,1(1):1-3.
通讯作者：王遵义，Email：czwzy99@163.com
本研究为沧州市科技计划项目，项目编号：131302168