王鹏 王遵义 邵建强 张芳 白杰 张雷
河北省沧州市中心医院，甲状腺乳腺外三科 沧州 061001
【摘要】 目的 探讨精细化分层解剖在甲状腺癌手术中对甲状旁腺的保护作用。方法 收集甲状腺癌根治手术的患者113例，分为A组(双极电凝精细化手术解剖器组+电刀)55例和B组(超声刀+电刀)58例。比较术前、术后血钙变化，术后低血钙的发生情况。结果 A组发生低血钙2例，发生率3.64%（2/55），明显低于B组9例，发生率15.52%（9/58），（χ２=4.535，P=0.033）。A组术后血钙高于B组(2.23±0.10 对比 2.17±0.10) mmol/L，（t=3.155，P=0.002）。结论 精细化分层解剖在甲状腺癌根治术中有助于保护甲状旁腺功能，减少旁腺缺血及术后低钙血症的发生率。
【关键词】甲状腺肿瘤；甲状旁腺；精细化分层解剖
The clinical significance of fine layered dissection in the protection of parathyroid gland in thyroid cancer surgery
Wang Peng,Wang Zunyi, Shao Jianqiang,Zhang Fang,Bai Jie,Zhang Lei
The Third Surgical Departments of Thyroid and Mammary Tumors, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou 061001,China
Corresponding author：Wang Zunyi， Email：czwzy99@163.com
【Abstract】Objective Objective to investigate the protective effect of fine layered anatomy on parathyroid gland in thyroid cancer surgery. Methods A total of 113 cases of radical thyroidectomy were collected. They were divided into group A (bipolar electrocoagulation fine surgical dissector+electrotome) 55 cases and group B (harmonic scalpel+ electrotome) 58 cases. The changes of blood calcium before and after operation and the incidence of hypocalcemia after operation were compared.Results The morbidity of hypocalcemia in group A was 3.64% (2 / 55), significantly lower than that in group B (9 / 58), （χ２=4.535，P=0.033）. The postoperative blood calcium in group A was higher than that in group B (2.23 ± 0.10 vs 2.17 ± 0.10) mmol / L, (t = 3.155, P = 0.002). Conclusion Fine layered anatomy is helpful to protect parathyroid function and reduce the incidence of parathyroid ischemia and postoperative hypocalcemia.
【Key words】Thyroid neoplasms；Thyroidectomy；Fine layered anatomy
虽然近年来甲状腺癌发生率不断增高，但其预后相对较好，病人生存期长。手术是主要治疗方法，术后并发的甲状旁腺功能低下将长期影响患者的生活质量，因此备受临床关注。随着精细化被膜解剖概念的提出，手术进入精准时代，而双极电凝精细化手术解剖器的出现，为真正实现精细化分层解剖提供了器械基础，且价格便宜，但临床未见相关报道。
对象与方法
1.一般资料：回顾性分析沧州市中心医院2018年1月至2019年3月分化型甲状腺癌的患者113例，根据手术所用解剖器械不同，分为A组(双极电凝精细化手术解剖器+电刀)55例和B组(超声刀+电刀)58例。
2. 临床资料：两组患者在年龄，性别，术前血钙及PTH检查结果对比差异无统计学意义，均（P>0.05）（表1）。
.png)
注：PTH为甲状旁腺素（正常参考：15-65 pg/ml），血钙（正常参考：2.15-2.52 mmol/L）
3. 手术方法： A组在行腺叶切除时，应用双极电凝精细化手术解剖器行精细化分层解剖术。双极电凝精细化手术解剖器优点是器械小巧，尖端精细，真正实现点状解剖，点状止血，不会灼伤旁腺腺体，也不影响其血供。打开甲状腺外科被膜，紧贴甲状腺固有被膜解剖，找到甲状旁腺。在甲状旁腺周围，血管细小繁琐，血运丰富，牵拉、分离易出血而污染术野，甲状旁腺辨识更为困难。对于上位甲状腺旁腺，在上极血管离断后，我们分层探查解剖，首先探查上极外侧的层次，沿上极外侧做精细化被膜解剖，然后探查上极背侧，最后是上极内侧层次。对于上极甲状旁腺，识别确认后实行“脱帽”技术，选择性凝断甲状旁腺与甲状腺背膜之间的3-4级终末血管，保留其来源于上和/或下动脉的主要分支，解剖分离后将其翻向外后，予以保留。下位旁腺位置不固定，需按序探查，首先探查体部外侧及下极的外被膜，沿真被膜做精细化被膜解剖，如未发现旁腺则顺次探查体部及下极背侧，下极外后方脂肪组织。B组应用超声刀及电刀行甲状腺精细化背膜解剖术。
4 统计学方法：数据分析用SPSS 19．0软件，符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用独立样本 t 检验；术后并发症发生率采用[n(％)]表示，采用χ２检验；检验水准a设定为0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。
结果
1.术后A组发生低钙症状2例，B组9例， χ２检验（p=0.033）、甲状旁腺缺血A组1例，B组7例χ２检验（p=0.032），均(P<0.05)，有统计学意义；意外切除甲状旁腺A组1例，B组2例，（P>0.05）无统计学意义。
2 双极电凝精细化手术解剖器组术后血PTH及术后血钙均明显高于超声刀组，差异有统计学意义(P<0.05)（表2）。
.png)
注：PTH为甲状旁腺素（正常参考：15-65 pg/ml），血钙（正常参考：2.15-2.52 mmol/L）
3 术后随访：术后随访6个月时A组病人均恢复正常，B组均低钙症状消失，但仍有2例甲状旁腺缺血情况发生，本组未见肿瘤复发病例。
讨论
分化型甲状腺癌预后好，生存期长，术后甲状旁腺功能恢复备受关注。近年来，随着甲状腺癌术中超声刀的应用普及，术中出血得到了很好地控制[1]，但因其刀头太粗，并不适合做精细化背膜解剖，而双极电凝较超声刀在开放手术精细化分层解剖方面更有优势[2]。术者可根据需要，选择性保留或凝闭甲状旁腺周围终末支血管，有效保护供血，这可有效降低术后其暂时性功能减退的发生[3]。
在本研究中，术后A组发生低血钙症状及甲状旁腺缺血比率明显低于B组，且术后4小时A组PTH及血钙显著高于B组。这表明在甲状腺癌手术中，精细化分层解剖对于保护甲状旁腺血供，减少甲状旁腺损伤方面明显优于超声刀。同时我们也观察到，血钙水平变化和血PTH水平变化并非完全同步，血PTH的变化和病人的低钙症状的发生更加符合。部分病人术后4小时血钙水平低于正常值底线，然而病人并无低血钙症状。而另一部分病人术后4小时患者血钙在正常范围内，但术后4小时的PTH明显降低，术后病人仍出现了低钙症状，这可能与个体对低钙的耐受性不同，而血钙的降低不及PTH敏感有关。因此，以术后4小时PTH水平变化预测是否发生低血钙症状更为准确，而血钙水平检测可以作为补钙量的参考标准。甲状旁腺自体移植的适应症尚存争议，可作为术中误切甲状旁腺后的补救措施[4]。在本研究中，两组共误切旁腺3例，其中超声刀组1例为上位甲状旁腺，Ａ２ 亚型（镶嵌型），其供血血管穿甲状腺被膜及实质后到达甲状旁腺，该例行甲状旁腺胸锁乳突肌肌袋内自体移植，但近期效果并不明显。另2例为术后病理标本中检出。
综上所述，在甲状腺癌手术中应用双极电凝精细化手术解剖器行分层精细化解剖可以有效保护甲状旁腺血供，减少旁腺缺血及术后低钙血症的发生率。
参考文献：
[1] Verma RK, Mathiazhagan A, Panda NK.Neck dissection with harmonic scalpel and electrocautery? A randomised study[J].Auris Nasus Larynx, 2017, 44(5):590-595. DOI: 10.1016/j.anl.2016.11.004.
[2]Su L, Li J，Tang X，et al.Therapeutic Effects of Bipolar Coagulation Forceps on Open ThyroidSurgery[J].Rev Invest Clin, 2016, 68(5):256-261.
[3]Kong DD, Wang W, Wang MH.Superior parathyroid blood supply safety in thyroid cancer surgery: A randomized controlled trial[J].Int J Surg, 2019, 64(2):33-39.
[4] Su A, Gong Y, Wei T, et al.A new classification of parathyroid glands to evaluate in situ preservation or autotransplantation during thyroid surgery[J].Medicine (Baltimore), 2018, 97(48):132-137.
通讯作者：王遵义，Email：czwzy99@163.com
本研究为沧州市科技计划项目，项目编号：131302168