胡珺
浙江省金华市磐安县中医院 322300
摘要 目的 探讨经阴道彩色多普勒超声对药物引起的不完全流产的诊断及中药治疗的价值。方法 对162名医疗流产不足的患者进行了二维超声和彩色多普勒成像（CDFI），并使用脉冲多普勒（PWD）测量循环参数。观察组81例接受中药治疗，对照组81例接受普通治疗，两组患者治疗后复查阴道彩色多普勒。这样做是为了观察子宫中是否有残留物，其位置，大小，形状以及残留物与子宫壁之间的关系。结果 共有162例不完全药物流产的患者出现异常和间歇性共振以及混合反射；CDFI显示子宫肌壁和残留病变。血管显示出多个弯曲的形状，粗大的频谱包膜和低抵抗力：服用中药后所有症状均得到改善。结论 TVS-CD对于不完全的医学流产具有更准确的诊断价值，中药对预防流产后的阴道出血和减少刮宫效果有效，值得用于临床。
关键词： 药物流产不全；经阴道彩色多普勒；中药
一、资料与方法
1.1一般资料
观察病例均为 2019年 1月—2020年 12月本院妇产科门诊与住院部患者，162例均为采用药流后阴道出血等症状，经 B 超检查证实为药物流产不全。年龄 20~32 岁，妊娠前月经正常，停经后经妇产科检查、B 超检查为宫内妊娠，无药流禁忌。
1.2方法
TVS-CD检查:检查时患者排空尿液，探头频率为5.5-7.5MHz，取截石位在脱裤子后。超声医生用双层避孕套包裹探头，然后轻轻送入受检者阴道。进行阴道彩色多普勒超声检查，对子宫的形状、大小和回声进行多切面扫描。特别注意观察宫腔内异物回声的位置、大小、形态及其与子宫壁的关系，采用彩色多普勒血流显像。中药方剂治疗：炒当归12g，川穹12g，桃仁10g,炙甘草6g，炮姜6g,益母草30g,蒲黄15g(包煎)，生山楂10g,再根据辨证加减，术后有药流不全症状者给予方剂7剂，水煎服，每次150ml，每日两次。
1.3观察指标
停药后或如果患者阴道出血时间过长≥ 10d，再次进行阴道彩色多普勒检查，观察宫腔内是否有残留物，残留物的位置、大小、形状及其与子宫壁的关系。记录数据并保存。
1.4统计学分析
对所有药流不全的患者的治疗前后的超声检查的病例资料采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。研究彩色多普勒超声在评价中医中药治疗药流中的价值。
二、结果
2.1观察两组临床效果见表1
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不全流产患者，二维超声显示子宫大小正常或稍大，子宫内膜线连续性中断。子宫腔呈高或低回声肿块，形状不规则，边界清晰(图1)。 CDFI显示子宫壁血流量增加，子宫肌壁附近局部血流量异常丰富，呈蜘蛛状、短杆状、球状，向内侵犯宫腔阻滞影(图2)。PWD显示异常丰富血流区域的频谱包络是粗糙的，显示双向峰值和低阻力动脉血流频谱，VMAX 0.30±0.13米/秒，vmin 0.16±0.06米/秒0.47±0.05(图3)。
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2.2阴道流血时间的比较
162例患者中药治疗前阴道出血时间为12-60天，其中15天以内39例，15- 30天22例，30天以上9例，平均(13.21±2.62)天。对照组阴道出血时间7- 30天，61例< 15天，9例< 15- 30天，平均(8.5±1.54)天。经t检验统计，观察组阴道出血时间明显短于对照组(P <0 .05)。流产后2周内阴道出血量与月经量的比较对照组81例阴道出血量少于月经量65例(62.9%)，大出血2例，经输血、输液、刮宫止血。观察组81例中，阴道出血少于月经量30例(90.0%)，无大出血发生经χ2检验，两组月经量少的病例数有显著性差异，P <0 .05。
2.3清宫情况
对照组13例，因阴道出血多于月经或反复少量出血达3周，b超显示宫腔内有残留物，需清宫；观察组4例刮出坏死蜕膜或绒毛，送病理检查。
2.4月经恢复情况
对照组月经恢复时间为34.12天，观察组为35.13天。中药治疗的不完全流产b超显示子宫形态正常或增大，宫腔正常线性回声改善，出现低、高或混合块状阴影，不规则形态消失。子宫螺旋动脉点状彩色血流，速度慢，阻力小。
三、讨论
虽然药物流产成功率达到90%以上，但仍有6 %-10%的患者流产后出血时间延长，存在潜在大出血或感染风险[1]。王平[2]的实验观察发现，药物流产后，由于蜕膜或绒毛及时清理，出血时间明显缩短，子宫清理后1 -3天子宫出血干净，未清理组7 -14天出血逐渐停止。结果表明，蜕膜和绒毛残留是出血的主要原因，但也是一个逐渐排出的过程。所以药物流产后一周内不需要清理子宫出血，一周后再做b超检查出血情况，看是否有绒毛和蜕膜残留。如有残留，要及时清理子宫止血，缩短出血时间，减少患者身体损伤，药物流产后子宫受损。此外，有形之物停滞于子宫内，久积邪阻络，使冲任、肝肾经络运行失常，血液不归经络。在临床实践中，药物流产与子宫抽吸流产的不同之处在于它模拟了自然流产的过程。孕囊排出后，排出的大蜕膜很少，显微镜下观察到的蜕膜组织也很少。有学者认为，药物流产后出血的原因是妊娠产物排出不完全。我们观察到，所有受试者在孕囊排出后均未发现大的蜕膜组织，17例出血和刮宫的病理检查是妊娠的产物，这支持了上述观点。我们已经认识到，孕囊排出后，首先要祛瘀理气止血，补肾固冲。故本方选用炒当归12克、川芎12克、桃仁10克、炙甘草6克、炙生姜6克、益母草30克、蒲黄15克(包煎)、生山楂10克，按辨证加减，以补肾养肝，生津养血。因此，所有的药物一起使用来执行它们的功能。现代医学研究表明，红花、重楼。五味子、丹参炭、蒲黄、黄芪、党参能促进子宫收缩。临床观察表明，治疗组在孕囊排出体外后，采用自拟缩宫汤进行治疗，明显缩短了阴道出血时间，恢复了机体功能，促进了宫内残留组织的排出，弥补了药物流产的不足，具有临床实用价值。与经腹检查相比，经腹彩色多普勒超声(TAS-CD)只能显示子宫体和宫颈两侧肌壁周围的血流信号，而难以显示子宫内膜中的螺旋动脉。除上述信息外，TVS-CD还能清晰显示子宫弓动脉、放射性动脉、子宫螺旋动脉和胚囊周围滋养层的血流信号，这是TAS-CD难以实现的[3]。本组药物流产不全患者，宫腔内异常血流信号可清晰显示，并可获得多普勒频谱。根据彩色多普勒超声图像信息，不完全流产[4]、刮宫与病理诊断完全一致。我们了解到药物流产后7天出现子宫出血的患者，通过检测宫腔残留阴影中的彩色多普勒血流信号，可以明确诊断药物流产不全。另外，TVS-CD[5]具有图像清晰，不受肥胖、肠气等因素干扰的优点，因此TVS-CD可以为宫内残留物提供准确的信息。
参考文献
[1]冯军丽.经阴道彩色多普勒超声在药物流产后宫内残留物患者诊断中的应用价值[J].实用医学影像杂志,2019,20(06):629-630.
[2]杨松玉,邵轶楚,杨秀录,王晓秋.不同类型药物流产不全患者经阴道彩色多普勒超声特征分析[J].中国性科学,2017,26(01):115-117.