纪平湘
岳阳楼区纪平湘中医诊所 414000
摘要：《金匮要略》乃祖国珍贵的医学文化遗产，历来备受重视，被应用于多种疾病的治疗。根据临床实践，略举“猪苓汤”“白头翁汤”“当归芍药散”的治疗医案，并辩证分析医理，以供临床参考。
关键词：《金匮要略》 猪苓汤 白头翁汤 临床医案
Abstract: Synopsis of the Golden Chamber is a precious medical and cultural heritage of China. It has always been paid much attention to and used in the treatment of many diseases. According to clinical practice, this paper briefly introduces the therapeutic cases of "zhu ling decoction", "bai tou weng decoction" and "anggui shaoyao powder", and dialectically analyzes the medical theory for clinical reference.
Key words: Synopsis of the Golden Chamber Zhu Ling decoction Bai Tou Weng decoction Clinical case
一、《金匮要略》及其贡献
东汉张仲景的《金匮要略》是我国现存最早的一部诊治杂病的中医专著。《伤寒杂病论》古传本之一名《金匮玉函要略方》，被北宋翰林学士王洙发现于翰林院书库，书简共3卷，上卷为辨伤寒，中卷则论杂病，下卷记载药方。后北宋校正医书局林亿等人根据当时所存的蠹简文字重新编校，取其以杂病为主的内容，厘订为3卷，改名《金匮要略方论》。全书共25篇，方剂262首，列举病症六十余种。所述病证以内科杂病为主，兼有部分外科妇产科等病证。以疾病分篇，论述各症型不同阶段的治疗，以及“同病异治”和“异病同治”的临床实践。明确归病因为三大类，并将体虚感受外邪、从经络传入脏腑（所谓“内所因”）列于发病的首位。重视四诊合参，以脏腑经络为辨证重点，结合营卫气血、阳阴五行等理论。在论治方面，重视预防和早期治疗，所谓“上工治未病”。强调在治病时必须照顾整体，调整脏腑功能。此外，书中另有脏腑经络病脉，摄生养慎以及饮食卫生、饮食禁忌和食物中毒的防治等论述。
《金匮要略》所载大部分方剂，确有疗效，如大柴胡汤、猪苓汤、白头翁汤、当归芍药散等成百方剂，均广泛应用于临床。由于所载方剂具有药味精炼、配伍严密、主治明确的特点，古今医家对此书推崇备至。《金匮要略》不但在国内历代注家、研究著作数百家之多，为历代医学家发展、发挥医学理论和医疗技术的基础、依据和教学课本。在国外也有广泛而深入的影响。例如《金匮要略》较好版本有收藏于日本者，日刻本也不少，日本医学家之研究《金匮要略》专著流传至中国者达10余种，将《伤寒论》《金匮要略》并作重编、方论者，日本名家之专著流传中国者近20种。《金匮要略》是祖国医学宝库中一颗璀璨的明珠，是中国现存最早的杂病学专著，它奠定了杂病的理论基础和临床规范，具有很高的指导意义和实用价值，对后世临床医学的发展有着重大贡献和深远影响，所以它属于祖国医学的四大经典著作之一，被历代推崇为方书之祖和治疗杂病的典范，林亿谓其“施之于人，其效若神。”
二、《金匮要略》的临床医案
（一）神经官能症医案
病症：范某，女，37岁，农民，1997年1月12日来诊，患者描述，头昏眼花，以至时有视物旋转，需要人扶持方能行走。失眠两个多月，稍睡则多梦。口渴不欲多饮，但不呕吐。曾就诊当地乡村医生，医生用中药养阴安神、补气养血等方剂，以及用西药镇静剂，均无疗效。后赴某县级医院内科及神经科诊断为神经官能症，然治疗效果不明显。来我诊时，除上述症状外，口稍粘，面隐红，舌红苔白，小便黄短偶有热感，大便偏干，脉沉细弦，尺脉更沉。
诊断：焦湿热伤阴，肾阴不能上济心火，以致心肾不交。据症适用《金匮要略》猪苓汤方剂：猪苓10g，云茯苓10g，阿胶10g，泽泻10g，滑石15g，夜交藤10g，酸枣仁10g。共5剂。
1月18日复诊，患者描述，小便转清、转长、偶有灼热感，失眠、头昏、心悸均有明显消缓。根据病情，继续原方共25剂，最终康复。
辩证分析：从脉象而观，脉沉细弦，属于阴血不足之脉，尺脉沉说明其阴血不足在下焦肾；小便灼热及口粘，有湿热之象，所以诊断为下焦湿热伤阴而致心肾不交，结合医院所诊的神经官能症，可判为湿热伤阴。《伤寒论》歌诀云：“猪苓汤内有茯苓，泽泻阿胶滑石并，小便不利兼烦渴，滋阴利水症自平。”又云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”患者下焦肾阴不足，不能上济心火，故心烦失眠。辩证而观，宜用“猪苓汤”治疗。猪苓、茯苓、泽泻、滑石淡渗利水兼以清热，阿胶滋阴润燥，使水去则热无所附，津复则口渴亦止。
（二）肾结石医案
病症：林某，男，26岁，教师，1997年9月26日来诊。患者描述，左侧腰疼痛难忍，时有血尿，经某乡村医院诊断为肾结石，住院治疗一周，症状稍缓但腰部仍然隐隐作痛，尿频、急痛而灼热。来诊时，除上述症状外，舌红苔少，其脉弦数不静。
诊断：肝风夹热下迫膀胱，适用《金匮要略》“白头翁汤”原方，未作加减，合导赤散治疗，服药5剂后排出小结石1粒，诸症消除。
辩证分析：白头翁清热凉血为主，辅以秦皮泻热而涩大肠，黄连、黄柏清热燥湿，坚阴厚肠以止痢。 “白头翁汤”《方歌》云：“白头翁治热毒痢，黄连黄柏佐秦皮，清热解毒并凉血，赤多白少脓血医。”主用于清热燥湿、凉肝解毒。临床常用于治疗痢疾，尤适用于里急后重的症状，亦可治疗痔疮、肛门灼热感等。可与葛根、金银花等相加减治疗感冒，还可治疗腹痛以及阿米巴痢疾、慢性结肠炎、女性的慢性盆腔炎、急性的泌尿系感染，也可治疗带血的痢疾。白头翁汤用于下利（痢）时，主要为肝风下迫证，关键在于：赤多偏热，偏重血分，白多偏寒，偏重气分，风重热重均可见里息后重，但热重没有风重里急后重明显，热重入血分之里急后重，没有肝风下迫来得窘急，热证疼痛多明显，肝风下迫坠胀最为痛苦。
（三）安胎医案．：
病症：盛某某，女，33岁，1998年2月5日来诊。患者描述，停经两月余，1周内出现阴道出血，量少，色暗红，无血块，淋漓不绝，伴有小腹胀痛，无呕吐、泛酸，口不干、略苦，大小便正常。两周以来心烦气躁，情绪不佳。
诊断：肝脾不和，湿热内停，迫血妄行，属于胎漏、胎动不安，先兆性流产。据症先用黄体酮等止血之剂，患者反映，血量稍少，但阴道仍有出血，舌质淡红、苔薄白，脉弦。妊娠试验阳性。据症适用《金匮方略》“当归芍药散”加味：当归10g，白芍15g，白术10g，泽泻10g，云苓10g，川芎5g，桑寄生15g，阿胶9g，苎麻根10g，杜仲10g。患者共服10剂后，血止，诸症消除。
辩证分析：《金匮要略（卷下）·妇人妊娠病脉证并治第二十》云：“妇人怀妊，腹中疠痛，当归芍药散主之。”《妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”“当归芍药用川芎，白术苓泽六味同，妊娠腹中绵绵痛，调肝理脾可为功。”当归芍药散加味，本可“疏肝健脾，活血化瘀，健脾利湿。”主治“妇人妊娠，肝郁气滞，脾虚湿胜，腹中疠痛。现用于妇女功能性水肿、慢性盆腔炎、功能性子宫出血、痛经、妊娠阑尾炎，以及慢性肾炎、肝硬化腹水、脾功能亢进等属脾虚肝郁者。”患者妊娠2个月出现腹痛，以当归芍药散为主方，又见出血，故加阿胶补血止血，病属胎动不安，故加苎麻根安胎，腰痛加社仲、桑寄生补肾安胎。
三、结论
《金匮要略》乃祖国珍贵的医学文化遗产，据本人多年临床实践，如能根据病情辩证应用，确有显著疗效。本人现专攻骨质增生、腰腿疼痛、肩周炎等病症，发现《金匮要略》“痉湿喝”中的“湿篇”“中风篇”“血痹虚劳篇”等有很好的应用价值，特别是“血痹虚劳篇”中的“黄芪桂枝五物汤”，对于瘫痪的治疗，有神奇疗效。在当下日益重视中医的良好环境下，如何继承，如何灵活运用，值得我们研究。兹举略临床医案一二，仅供同仁参考，希望方家指正。
参考文献：
1. 张国铎.《<金匮要略>活血化瘀方的制方特点》.金匮要略南京中医药大学2003.[R]
2. 杨万章.《出血性中风急性期主要症状特点》[J].甘肃中医学院学报,2001,(3).
3. 魏巍.《浅议<伤寒论><金匮要略>中有关小便的若干问题》.学术探讨.2021, 29(4)
作者简介：纪平湘，女，1968年10月出生，湖南平江人。湖南中医药大学中医临床专业本科，中医执业医师，岳阳楼区纪平湘中医诊所法人代表