李天赐1 刘宴伶1
1.成都医学院第三附属医院/成都市郫都区人民医院，四川 成都611730
【摘要】学医数载，略有所得，略有所悟。中医之悟，在于熟读经典，继而在临床能够灵活运用，举一反三。余虽阅览经典不多，但是临证时却有自己的一些体会和感悟。时有亲朋好友困于所疾，延予求治，虽能力尚不足以解诸疾，但必竭力而治之。谨载腰痛治案一则，其中辨证之得与失者，与同道共享。
【关键词】腰痛；肾虚湿热；辨证论治；四诊合参
1.腰痛案
妇人柳某，45岁，自述腰背自上而下酸楚疼痛月余，不胀，有腰椎间盘突出病史。颈项强痛，耳鸣，声如飞机之轰鸣，时大时小。常起夜、尿多。双足痒，白带略多，稍黄，有异味，月经量少，色偏黑，有团块，舌红苔薄白略黄，脉沉略数。
诊脉之时，其告曰常服附桂之剂，效可，遂就此例而探讨之。
2.案例病机分析
病患柳某年四十又五，年近七七，《素问·上古天真论篇第一》云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“天”者言其来源于先天，“癸”者，天之水，干名也，言天一之阴气而。气化为水，因名天癸，其在人生，是为元阴，亦曰元气。盖其年近七七而天癸将尽致肾虚不能藏元阴元阳，是谓肾虚腰背痛也。考虑余症，不胀，非气滞也；颈项痛，或为太阳经气受邪；耳者，肾之窍也，耳鸣，为肾精亏虚不能充养；常起夜，尿多，乃膀胱阳气至夜不敛而浮越于外助其气化而为小便频也。以上诸症倾向其为肾虚腰痛，然其白带略多，稍黄，有异味，又作何解？是肾虚不摄津液，膀胱气化不利，浊气并津液流于下，而肾阴虚生热煎灼浊津致黄者，抑或是湿热蕴蒸于下而为者？月经量少，色偏黑，有团块，此则肾虚兼内有寒邪而为之，然湿热蕴蒸，煎灼经血，亦可为黑，亦可成团；肝疏泄不及，冲任不通，亦可经少，故此或为肝经湿热也。舌红，苔薄白略黄，无腻苔，不乏津，或内有湿也；略黄者，非内热而为之，岂有他邪乎？况其常服附桂之剂，虽效显且明，然孰知附桂太过而不可助内热也。由是余考虑其实为湿热为患，阻滞肝胆疏泄之经而为痛，煽灼膀胱之经而为尿多，湿性趋下夹热而为痒。经带之症，结合脉诊，亦可由肝胆湿热所致。故诊断其为湿热腰痛，疏龙胆泻肝汤加减如下：龙胆草10g，栀子15g，川木通12g，泽泻15g，生地15g，白芍9g，黄芩15 g，车前子15g，苦参10g，柴胡12g， 葛根15g，玄胡15g，丹参12g，香附15g，甘草5g，菟丝子15g。
方法：剂水煎服，两日一剂，是方乃龙胆泻肝汤去当归，加葛根、玄胡、丹参等。龙胆泻肝汤清泻肝胆湿热，去当归者，虑其性温可助热而去之，代之以丹参合生地凉血益血，防泻肝之力胜而伤血伐津；白芍敛肝阴与柴胡疏肝气之郁滞共助肝气之条达；香附子，气中血药，助疏肝理气而调经气；玄胡专治一身上下诸痛，葛根取其解项背强几几之效，苦参乃用其清热燥湿止痒之功。
顾其肾虚，加一味菟丝子缓补肾阳，益肾精，兼养肝而固涩小便之频。吾嘱其先服两剂，遂别而去。然心里犹觉有不妥之处，盖此案为湿热腰痛无疑也？
3.临证思考
《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”此乃言肾虚致腰痛也。然《丹溪心法·腰痛》云：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积。”[1]盖是言湿热居其一也，遂吾之辨证并非无理可寻。但朱震亨就其治法又曰：“寒凉药不可峻用，必用温散之药。”由是知吾或有失治之嫌。《景岳全书·腰痛》云：“腰痛之虚证，十居其九，但察其既无表邪又无湿热。”[2]张介宾认为腰痛以肾虚为主，但需排除表邪与湿热致病。李用粹在《证治汇补·腰痛》中曰：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治。标急则治标，本急则治本。初痛宜疏邪滞、理经隧，久痛宜补真元，养血气。”[3]补肾为先，吾以湿热治之而仅以一味菟丝子顾护肾，失也？岂肾虚腰痛者十居其九者真，而吾治柳氏以湿热论之，误也？
后回访柳氏，告余项背疼痛仍未缓，细诊其脉，重按其脉沉软细而带数，恐应先培本固元，遂再疏一方而治之，考虑其非湿热致病，实则肾虚腰痛。由是用温散之药，拟温肾驱寒逐湿之方如下： 羌活20g，独活15g，威灵仙15g，葛根15g，桑枝15g，姜黄15g，细辛3g，制附子15g(另包，先煎30分钟)，鸡血藤30g，桂枝15g，白芍15g，地龙9g， 路路通15g，僵蚕5g，炙甘草5g。方法：剂水煎服，两日一剂。是方，祛寒湿，主以二活、灵仙；温少阴肾水，附、辛为之；葛、桑、姜、桂之类，主通上半身，加鸡血藤、路路通以活血通经；少加地龙、僵蚕，以搜剔经络之寒。芍、甘二味，前者酸而助藏肝肾精，后者甘而助脾胃运。是方之效，服而即显，今诸症皆减也。
4.总结
吾虽考虑肾虚及湿热二者致腰痛，始遵从湿热而治之，此未窥探其全貌，只识病机之一端。然论疗效欠佳之由，乃辨证不及也。肾虚及湿热二者，细细辨证尚可辨之，望、闻、问、切，四诊合参者，辨之应不难矣。然吾由一时疏忽而未详诊脉，遂致辨证偏误。[4]李时珍曰：“世之医病两家，咸以脉为首务，不知脉为四诊之末，谓之巧者尔。上士欲会其全，非备四诊不可。” [4]李时珍述诊脉为四诊之末，是谓世医咸不可只知诊脉而忽视四诊合参者也。由是观吾则重望问二诊而忽脉诊者，误也。
临证治案，有得有失，不论其得失，皆应细细总结而品味，失者应毕力避之，得者则更应思其所以显效之由。临证疾病众多，病机层次当仔细分明，把握辨证论治与四诊合参之法。不为良相，便为良医，中医之魂将由中医有志之士而振兴，吾辈应谨记而毕其一生之力而志之。
【参考文献】
[1]元·朱震亨．丹溪心法[M]．北京：人民卫生出版社，2005．236，222
[2] 明·张介宾．景岳全书[M]．北京：人民卫生出版社，2007．584
[3] 清·李用粹．证治汇补[M]．北京：人民卫生出版社，2006．345
[4] 明·李时珍．濒湖脉学[M]．北京：人民卫生出版社，2007．7，18