唐平1 温博△通讯作者
1 北京京煤集团总医院 北京102300
2 首都医科大学附属北京中医医院 北京100010
【摘要】：异位妊娠是妇产科较常见的一种急腹症，不仅危害生育期女性生命健康，而且可影响女性生育能力。中医药在本病的保守治疗中有重要的作用。笔者应用桂枝茯苓丸方治疗宫外孕，具有一定的临床疗效，故分享如下以飧读者。
【关键词】：异位妊娠；中医药；桂枝茯苓丸；临床经验
异位妊娠是妇产科较常见的一种急腹症，其发生率占所有妊娠的2%[1]，不仅危害生育期女性生命健康，而且可影响女性生育能力。近年来，由于性生活低龄化增多，人工流产次数增加，生殖系统感染疾病的高发，使得异位妊娠发病率越来越高[2]。早期诊断、及时合理的治疗能极大的减少病死率，减轻患者痛苦，减轻社会和家庭的经济负担。因此安全有效、尽量不影响生育能力的治疗方法是异位妊娠疾病亟需解决的问题。
目前异位妊娠的常见治疗手段分为手术治疗和保守治疗[3]，指南针对输卵管破裂、血清β-hCG水平不到1500mU/mL、肝肾功能正常、B超显示胎心搏动明显等不适宜药物治疗者，可施行手术治疗。在临床症状较轻或者没有临床症状、包块直径不足3 cm、无胎心搏动、腹腔出血不足100 mL、血清β-hCG水平不到1500 mU/mL的异位妊娠患者治疗中，可采用保守治疗。本文主要讨论异位妊娠保守治疗中药物治疗相关内容。
1.有关异位妊娠的中医认识
中医古籍文献中没有异位妊娠的病名记载[4],但按其育龄期停经、腹痛、阴道出血的临床表现,散见于“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“崩漏”、“癥瘕”等病名之中。
中医学认为异位妊娠的发生，或因肝气郁滞、气机不畅，经期或产后未禁房事，邪毒外侵，导致少腹瘀滞，冲任不畅，孕卵受阻，不能移行至胞宫；或因先天禀赋不足、房劳堕胎、饮食劳倦，以致肾气不足或中气亏虚，运卵无力，孕卵不能及时运达胞宫，而在宫腔外发育。在异位妊娠未破损期，病机以胎元阻滞，脉络不通为主。当孕卵阻滞日久，胀破脉络的已破损期时，则血溢于少腹，可发生少腹血瘀、气血两虚、厥脱等一系列证候。若瘀阻少腹日久，也可结而成癥。总之，血瘀和气虚导致胎元阻络是本病发生的基本病因病机[5]，而胎瘀阻滞、气血亏耗、气虚血瘀和瘀结成癥是本病不同发展阶段的病理机转。
2.桂枝茯苓丸在治疗异位妊娠中的运用体会:
早在汉代医家张仲景《金匮要略·妇人妊娠脉证并治第二十》[6]记载“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎在脐上动者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”然由于年代久远，极少见到桂枝茯苓丸的古代临床运用的病案记录，直至《妇人大全良方》之后以桂枝茯苓丸组方相似确冠以它名的方剂广泛应用于胎产前后，如夺命丹、催生汤等在催生下胎方面彰显神效。
为何桂枝茯苓丸适用于瘀血相关的胎产疾病，笔者认为这需要从其药物组成及方义说起。“桂枝茯苓丸方 ：桂枝、茯苓、牡丹去心、桃仁去皮尖熬、芍药各等分。上五味，末之，炼蜜为丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。”桂枝：味辛、甘，性温，归膀胱、心、肺经。可发汗解肌、温通血脉、助阳化气、散寒止痛、平冲降气。《素问·阴阳应象大论》载“辛以散结，甘可补虚”。桂枝于活血化瘀方剂常发挥的是其温通血脉之功效。茯苓：味甘、淡，性平，归心、脾、肺、肾经。能利水渗湿，健脾，安神。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载“血不利则为水”究其缘由是血瘀日久阻碍气血津液循行代谢以致水湿停聚。桃仁：味苦、甘、性平，归心、肝、大肠经。可以活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘。《本经逢源》所言“桃仁，为血瘀血闭之专药”苦能泄滞血，甘可生新血。牡丹皮：味苦、辛，性微寒，归心、肝、胃经。功能凉血清热，和血消瘀。《滇南本草》：“破血，行血，消癥瘕之疾，除血分之热，堕胎。”芍药：味苦、酸，性微寒，归肝、脾经。可以养血柔肝，缓中止痛，敛阴，是主治痉挛性疼痛的良药。神农本草经》所言“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
综上桂枝茯苓丸方中桂枝为君药温通经脉化湿浊化瘀滞,辅以茯苓渗湿健脾益气,助君药运化湿行水,桃仁破瘀血、化癥结、消痞块,与茯苓相合助君药化瘀消癥,佐以牡丹皮清热凉血、化瘀止痛,既助君药化瘀消癥,又佐制君药温燥之性,芍药养血柔肝、缓中止痛,引药入经、直达病所,诸药合用,共奏活血化瘀、缓消癥块之功效。笔者在临证时常常加入山甲、水蛭、乌梢蛇等品以增强其活血消癥之功，当归、丹参以增强其养血化瘀之力。至若疾病后期阶段，正虚上升为主要矛盾，则合用四物汤以利扶正固本。有关桂枝茯苓丸证治规律研究[7-8]提示：在收录的566例病案中，分布于中医妇科、内科、皮肤科、脑病科等疾病，其中排在前三位的是癥瘕（占27.39％）、痛经（占4.24％），不孕例（占3.00％），从另一个方面印证了本方具有较强的化瘀消癥之力。在临证之时，还需注意患者腹痛及出血情况，结合实验室指标，随时调整化瘀通络之强度，以免通下太过、损及正气。
3.验案分享
患者，陆某某，女，29岁，某医疗机构急诊科医师，平素身体健康，3天一次夜班，否认肝炎结核等传染病病史，无手术外伤史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。已婚2年，有生育要求G0，月经初潮11岁，月经周期规律28-32天一行，5-7天净，近2年经行首日腰腹坠胀痛可耐受，经量减少，经前乳房胀痛，色偏暗，时有血块。
一诊：2020年10月22日，患者因阴道不规则出血27天，异位妊娠米非司酮保守治疗后效果不佳就诊。
末次月经2020.8.31，7天净，首日少腹胀痛，量常，色暗夹血块。2020.9.26开始阴道少量出血，量少，轻腹痛及腰酸，2020.10.6于我院查血β-HCG 971.0mIU/mL，阴道彩超：子宫后位，大小正常，轮廓清楚，边缘规整，肌层回声均匀，内膜厚0.6cm。左附件区可见大小约0.6×0.5cm厚壁无回声，边界清，周边可见血流信号，右附件区可见大小约3.1×2.7cm无回声，边界清，未见明显血流信号。 左附件区囊性回声，异位妊娠待除外。随即于我院妇产科住院，住院后入院后给予口服米非司酮保守治疗，血HCG下降良好，2021.10.14复查血β-HCG 172mIU/mL出院继续观察。2020.10.20复查血β-HCG 264mIU/mL；经腹子宫附件超声彩超检查：子宫后位，大小正常，轮廓清楚，边缘规整，肌层回声均匀，内膜厚0.6cm。左附件区可见大小约4.2×2.3cm混合回声包块，周边可见少许血流信号，内未见血流信号，右附件区可见大小约2.5×1.8cm无回声，边界清，其内絮状等回声，未见明显血流信号。盆腔可见液性暗区，深约1.5cm。故患者至中医门诊寻求中医协助治疗。患者2020.9.26至2020.10.22持续阴道出血，量时多时少，偶夹少量血块，色常，无腰酸及乳胀，纳眠可，二便调。查舌淡暗，苔薄白，脉弦细。中医诊断：胎元阻络，气滞血瘀证。处方：桂枝12g，茯苓15g，丹皮12g，赤芍12g，水蛭5g，紫草5g，虻虫5g，桃仁10g，益母草12g，甘草10g，4剂。
二诊：2020.10.27 ，复查血β-HCG 21.0 mIU/mL、孕酮0.99 ng/mL。血常规：红细胞计数 3.64 *10^12/L、大血小板比例15.2％余无异常。2020.10.27.经阴道子宫附件超声彩超检查 子宫后位，大小正常，轮廓清楚，边缘规整，肌层回声均匀，内膜厚0.6cm，回声欠均。左侧卵巢未见异常，左侧输卵管末端可见一不均回声团，大小约4.0×2.0cm,形态欠规则，边界欠清，右侧卵巢未见明显异常。 盆腔可见液性暗区，范围约4.0×1.7cm。服药后出血量减少，护垫即可，色红，腰坠感，纳眠可，二便调。舌淡暗轻齿痕，苔薄白，脉弦细右略滑数。中医诊断：胎元阻络，气滞血瘀证，处方：桂枝12g，茯苓15g，丹皮12g，赤芍12g，水蛭5g，当归12g，桃仁10g，益母草12g，党参15g，泽兰12g，炒白术15g，甘草10g，7剂。
三诊：2020.11.3 复查血β-HCG 1.1 mIU/mL。2020.10.30阴道出血停止，无腰酸，略咽痛，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白。脉细略快。中医诊断：阴虚内热证。处方：北沙参20g，桃仁10g，当归12g，水蛭5g，赤芍12g，丹皮12g，茯苓15g，桂枝12g，忍冬藤15g，秦艽6g ，鸡血藤15g，甘草10g，7剂。
四诊： 2021.2.4，已行经2次，末次月经2021.1.20，量色质正常。现患者腰以下发凉，偶腰酸坠感，情志不佳，纳眠可，带下黄，二便调。201.2.2阴道B超：子宫内膜0.7cm，双附件未见异常。舌淡暗，苔薄白，脉沉细弱。中医诊断：脾肾两虚证，处方：菟丝子30g，桑寄生15g，杜仲15g，当归15g，川芎9g，白芍9g，熟地15g，扁豆10g，泽泻12g，砂仁5g，党参15g，柴胡6g，14剂。
该患者行米非司酮保守治疗后血HCG下降后复升，因其病情较稳定且对中医有一定的了解故来中医就诊。经辨证分析该患者为急诊一线医务人员工作压力大、情绪紧张，致气机郁结，气滞血瘀，冲任不畅，另外长期频繁夜班暗耗阴血，致使气血不足以致孕卵受阻，未能移行子宫，胎元阻络。所以其初期治疗是活血化瘀杀胚，给予桂枝茯苓丸加消癥杀胚中药4剂，嘱患者观察阴道出血、腹痛等情况。服药后患者阴道出血量减少，复查血HCG明显下降，B超提示左附件包块，继续给予桂枝茯苓丸加活血消癥通络之品7剂，服药后患者阴道出血停止、血HCG恢复正常。因其患者素体阴血不足、气滞血瘀加之此次异位妊娠出血日久，阴血亏耗体征暴露，继续给予滋阴养血、散瘀通络中药调理以期固护阴血、促进附件结块消散，防止局部粘连形成。继续随访左附件包块消失再予补肾疏肝、活血调经。
在异位妊娠保守治疗过程中加入中医治疗在血β-HCG复常时间、盆腔包块开始消散时间及包块缩小时间方面优于常规西药治疗[9]，且保护患者生育能力，不良反应少，效果明显。故在异位妊娠治疗过程中中西医结合治疗的优势和特色有待进一步研究，值得临床医师深思。
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姓名：唐平 性别：女 民族：汉 出生年月:1986.3 籍贯:四川 学历：硕士
毕业院校：成都中医药大学 现有职称：主治医师 邮编：102300 联系电话：18601131594
△通讯作者：温博 性别：男 民族：汉 出生年月:1985.11 籍贯:北京 学历：博士
毕业院校：成都中医药大学 现有职称：主治医师