王帅帅
济宁市兖州区人民医院 山东兖州 272100
摘要：目的：回顾我院静脉用药调配中心对不合理医嘱的审核干预情况，促进临床合理用药。方法：通过医院HIS系统调取静脉用药调配中心审方药师审核干预的医嘱，并对其进行汇总分析。结果：我院不合理医嘱类型主要有药物选择不当、给药途径不合理、配伍禁忌、给药剂量不合理、溶媒选择不合理、给药频次不合理这几种类型。结论：审方药师能够及时的发现医嘱中存在的问题并给予积极的干预，这促进了合理用药，保证了临床用药的安全性，对患者安全用药具有重大意义。
静脉药物治疗是将有治疗和支持作用的药物，如电解质液、抗菌药物、细胞毒性药物、血液、血液制品、中药注射剂、营养物质等通过静脉注射或静脉滴注方式给药，使疾病得以缓解、好转或痊愈，它是临床药物治疗的重要方式之一[1]。在我国医院中，临床医师各自的用药习惯和经验多样，加之药品种类繁多，不合理用药情况十分严重，安全应用静脉药物治疗已经成为医疗服务中亟待解决的问题。本文对我院静脉用药不合理医嘱的形式与现状进行了总结分析，旨在降低不合理用药的发生率，提高我院合理用药的水平。
1 资料与方法
通过医院HIS系统提取我院2017年7～10月份住院患者静脉用药医嘱，采用药物咨询及用药安全监测系统（V4.0）、PASS临床药学管理系统及静配中心医嘱审核软件，参考《新编药物学》、《注射剂的临床安全与合理应用》、《药物临床信息参考》和药品法定说明书等相关资料及文献，对不合理医嘱进行分类汇总及分析评价。
2 结果
2.1 不合理医嘱统计
2017年7～10月份，我院静配中心共计审核静脉输液医嘱245010份，其中不合理医嘱3143份，占比1.28%。不合理医嘱分类及比例见表1。
.png)
2.2 不合理医嘱分析
2.2.1 给药途径不合理
不同的给药途径，药物的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学性质会不同，甚至会改变药物作用的性质，产生不同的药物效应[2-3]，因此在临床用药过程中应严格按照药品说明书推荐的给药途径给药。维生素K1为促凝血药，用于治疗维生素K缺乏引起的出血、低凝血酶原症、新生儿出血等病症。维生素K1注射液说明书上给定的给药途径有肌内或皮下注射、静脉注射，但有严格的限制条件，其中静脉注射仅用于重症患者。研究表明[4]，维生素K1注射液致过敏性休克与患者性别、年龄、原发疾病、给药剂量无明显相关性，但与给药途径有明显相关性，相比于肌内注射和静脉推注，静脉滴注更容易引发不良反应。
2.2.2 给药剂量不合理
给药剂量过高容易导致药物蓄积而发生不良反应和毒副作用，给药剂量过低难以维持有效的血药浓度，起不到治疗作用。药品法定说明书对药物用量作了明确规定，但临床医疗的复杂性和说明书内容更新的滞后性，使得超剂量给药的现象比较严重，本次调查中，给药剂量不合理的药物见表2.。盐酸溴己新是临床常用祛痰药，Meta分析表明盐酸溴己新的不良反应大于对照组[5]，要谨慎使用该药物。酮咯酸氨丁三醇属于非甾体抗炎药，具有较强的镇痛活性，该药对年龄在2～16岁的儿科病人单剂量（最大剂量不超过30 mg）使用的安全性和有效性已经得到证实，但缺乏对儿科病人多次给药的研究资料[6]。氨甲环酸可抑制纤溶酶活力，临床上用于原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血，研究表明[7]，35例氨甲环酸注射液相关不良反应中，静脉滴注（剂量0.4 g/d～4.0 g/d）占比80%，药物过量可致颅内血栓形成和出血。
.png)
2.2.3 溶媒选择不合理
溶媒的选择与药物稳定性、临床疗效及药物不良反应有密切关系，因此药品说明书中对溶媒都有明确规定。本次调查到的3143份不合理医嘱中，溶媒选择不合理有2217份，占70.54%，可见临床医师往往更多地关注治疗药物的选择，对于药物配制过程中溶媒的选择未给予足够的重视。常见的溶媒选择不合理的药品种类及占比见表3.
.png)
地塞米松是糖皮质激素类药物，是人工合成的药物。长期应用糖皮质激素能够引起物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类似肾上腺皮质功能亢进的作用，并引发低血钾、高血压等症状，低盐摄入有利于减去这些症状，因此药品说明书上建议溶媒为5%葡萄糖注射液。二羟丙茶碱注射液是临床常用的平喘药，研究发现[8]二羟丙茶碱注射液在pH=7的溶液中能够稳定存在，含量变化不明显，紫外吸收峰位及峰形无变化，因此二羟丙茶碱注射液比较好的溶媒是药品说明书上推荐的葡萄糖注射液。
2.2.4 其他不合理医嘱类型
其他不合理用药类型还有配伍问题，如胰岛素+维生素C注射液，维生素C具有还原性[9]，不利于胰岛素的稳定。联合用药问题，使用葡萄糖酸钙的患者不可以联合应用头孢类抗生素。
3 讨论
3.1 医嘱审核干预具有重要意义
医嘱审核干预是静脉用药调配中心工作的核心环节，鉴于目前国内药品说明书并不是十分全面，有的药品说明书用法用量中并未明确标明可选择的溶媒，最高剂量与最低剂量，给临床应用带来很大的困扰，使用不当会增加药品不良反应的发生[10]。现有药品说明书中对药品滴速，药品冲配后的保存时间、保存条件很少涉及，实际临床输液实践中由于患者自身的原因，比如临时外出做检查，不能及时完成输液治疗，药师在实际工作中往往需要对这些问题给出合理安全的建议，及时地干预不合理输液行为，从而凸显出医嘱审核工作的重要性。
3.2 医嘱审核药师需要具备扎实的专业知识
随着医疗改革的深入，转变药学服务模式逐渐成为医药卫生改革的重头戏，药师更多的参与临床是未来的趋势。一个好的审方药师也应该是一个好的临床医师。静配中心药师需要系统地学习科室中每种药的药品说明书，对每种药品的适应症、禁忌症、用法用量、不良反应、药理作用、不良反应要十分熟练的掌握。在此基础上还有认真学习临床知识，能够看懂患者的检验报告，能够看懂患者的病情，能够熟练的掌握临床治疗指南，这样我们在跟临床医师沟通时，可以更好地给出精准的建议。
3.3 对医嘱审核干预工作的建议
医嘱审方软件在静配中心日常工作中具有十分重要的意义，决定着医嘱审核工作的好坏。我们医院的审方软件中有两个模块，一部分是软件自带的审方程序，一部分是外挂的第三方审方程序。软件自带的审方程序通过维护药品属性来实现，这样做更能按照药品说明书的要求去审核医嘱，提高医嘱审核的效率和准确性，值得广泛的推广使用。
参考文献
[1] 刘昄阳，孙艳. 临床静脉用药集中调配技术[M]. 北京：人民军医出版社，2011.
[2] 谢松，孟荣贵，于恩达等. 磷酸钠和硫酸镁口服液作肠道准备的效果对照[J]. 中华消化内镜，2002，19（5）：295-296.
[3] 魏晓红，张宇骄，李爱玲等. 硫酸镁联合川芎嗪治疗妊娠期高血压有效性和安全性的Meta分析[J].中国全科医学，2016，19（32）：3966-3972.
[4] 黄元，王春婷，田月洁. 维生素K1注射液不良反应146例文献分析[J].中国药物警戒，2012，9（7）：427-430.
[5] 张为，张美祥，谭璐等. 溴己新不良反应的Meta分析[J]. 中国药物警戒，2015，12（1）:49-52.
[6] 诺明，任志坚. 酮咯酸氨丁三醇对预防小儿扁桃体切除术全麻苏醒期躁动的临床观察[J]. 内蒙古医学杂志，2013，45（3）:338-340.
[7] 申俊兰，吕晶，韩勇. 氨甲环酸致不良反应个例报道文献分析[J]. 中国药师，2013，16（3）：456-458.
[8] 何心. 细辛脑与二羟丙茶碱注射液配伍稳定性研究[J]. 沈阳药科大学学报，2009，26：48-50.
[9] 杨涛，李雪松. 静脉药物配置中心常见不合理用药分析[J]. 中国医院用药评价与分析，2016，16（12）：1699-1702.
[10] 赵敏，童本定，吴楠. 静脉用抗肿瘤药物医嘱审核方法探讨[J]. 药学与临床研究，2017，25：59-62.