王翔
重庆市九龙坡区中医院
摘要：理想情况下，临床教学这是通过持续、纵向的关系来实现的，考虑到学生的课程轮换时间短，教学时间短，咨询计划比临床指导计划更容易实施。在学习中建立学习、教学和评估的信任和连续性已得到解决。然而，许多研究发现构建纵向学生-教师经验是不可行的，而且，将医学生的优势、挑战和能力的信息传递给未来的教师仍然是一个挑战。本文就临床教学方法的应用进行了回顾。
关键词：临床；评估教学；推理方法
1.简介
这从医学院的第一天开始，学生们被告知他们可以不断的探索，展示自己的优势和挑战，这一原则在整个课程中都得到了加强。在这样的环境下，教育者关心学生的问题如同关心学生的答案，关心学生回答问题的理由如同关心学生的回答本身。形成性聚焦的评估文化不仅可以在学习导向存在时蓬勃发展，而且，本着“评估驱动学习”的精神，可以促进其存在。然而，重要的是要告诉学生，探究、好奇和冒险是有价值的，在支持“好看”的评估体系存在的情况下，支持学习环境的修辞会创造出一个可能具有破坏性的隐性课程。最近发展区理论（ZPD）也有助于形成性集中评估体系。ZPD被定义为“学习优势”：学生能力所限的知识或技能，这些知识或技能对他们构成挑战，但通过指导可以实现。研究认为，一个“知识渊博的人”，已经掌握了这个领域的人，需要在他们的ZPD中指导学习者。形成性评估对这种指导至关重要。授权教师在ZPD中扮演“知识型他人”的角色，并建立学生对教师以这种方式工作的信任，这将是一种真正的文化转变，即鼓励学习胜过绩效的教育体系转变[1]。
2.教学中的理论与问题
有研究开发一个纵向的学术咨询计划，其中教师成为密切投资于他们的建议和学生来视教师为宝贵的资源，是必不可少的，我们提出的制度。顾问将有权获得学生的总结性评估和形成性评估，并负责协助他们制定个人学习计划（ILP）。这一咨询计划应辅以课程和办事员的有效辅导文化，重点在于通过持续的形成性评估促进深思熟虑的实践。建议和辅导计划都要求在教师和学生之间建立信任关系。许多争议围绕着分享关于学生的信息，一些人警告说，自我实现的预言、标签和潜在的污名化是危险的，而另一些人则认为，如果做得正确，为了学生的利益分享信息有助于有意义的纵向评估，培养更好的医生[2]。事实上，前瞻性教学已得到大多数内科助理主任的认可，这可能是在学生教育过程中系统化形成性评估和促进学习成果问责制的一个关键因素。
概括学习和评估的连续性的一种方法是让教师和学习者都负责信息的传递。例如，在课程结束时的面试中，学生将分享优势、挑战和学习目标，并从教员那里获得反馈。然后，学生们将与导师会面，为下一个文员职位制定一个学习计划，并准备将其作为教育PDSA周期的一部分进行分享和实施。教师应准备好接收这些信息，并利用这些信息帮助与学员建立有效的协作指导关系。形成性作业，所需的学习活动、所获得的能力和所给予的反馈的作业是形成性集中评估系统的关键[3]。虽然成绩单作为决定性评估的正式作业，但形成性评估不太可能被纵向记录，除非学习者遇到严重困难。尽管许多人严格地将该投资组合用于总结目的，但它同样可以用于记录发展能力。信息传递的改善实际上可能使教学和学习更有效率，而更牢固的师生关系可能使教学更有成效。
形成性评估必须被视为一个连续的过程，包括几个组成部分，形成一个闭环：收集相关的、有用的信息；在学生和所有与他或她互动的人之间分享这些信息；制定自我指导（但密切监督）的学习目标，以及实现这些目标的指导和资源；并定期跟进，以确定实现这些目标的进展和障碍。尽管不常被认识到，这里所支持的原则和临床护理质量改进原则之间的相似之处是值得注意的。对以患者为中心的护理的承诺与对以学习者为中心的教育的关注有何不同？当我们谈论学生的进步和病人的康复时，护理的连续性和协调性似乎同样重要。当系统的所有要素都同步时，评估和优质护理都能发挥最佳效果，当我们让专业人员协同工作而不是依赖孤立个人的技能时。在以患者为中心的护理和以学习者为中心的教育中，了解如何进行成功的交接和持续的监控是至关重要的。从本质上讲，医学生的素质形成性评价只不过是一种行医行为，我们在教育领域和临床领域都应该致力于此。
正是这种方法将引导医生在整个职业生涯中学习和成长，从而为患者提供最好的护理[4]。
3.应用
推理方法：也许解决问题最简单的方法是模式识别：学习者认识到他们以前见过类似的情况并回忆起解决方案。在临床医学中，这等同于从以前见过具有类似体征和症状的患者中识别诊断。这也被描述为基于实例的推理，其中每个学生都有许多他们以前见过的可用实例（或患者），并将这组实例应用于临床问题。以前也遇到过类似的例子，这似乎证明了诊断的准确性。PBL被提议积累大量的临床病例供学生回顾，尽管没有证据表明这比传统课程更有效。专家倾向于使用前向推理，他们从症状和体征中推断出原因，然后进行诊断。新手倾向于使用逆向推理，他们从诊断中推理以适应症状。PBL学生被证明使用逆向推理，这被描述为PBL的失败。然而，在某些情况下，逆向推理被证明可以提高学生的诊断准确性。
混合练习与分组练习：传统课程分块教授子学科，分为基础科学和临床科学，而PBL课程则分为基础科学和临床实践两个方面，以临床问题为出发点。这被称为混合实践。2在对一年级学生进行心电图（ECG）诊断教学时，对这两种方法进行了比较。2所有学生的基础教学都相同，但“封闭”组有每个类别的例子，其中“混合”组有相同的例子，但顺序是随机的。诊断准确率从“阻断”组的31%提高到“混合”组的48%。虽然这种混合实践教学法可以应用于多种教学方法中，但它是PBL的一个组成部分[5]。
4.结论
尽管有人声称过度追求评估教学过程是基于基本的教育原则和潜在的假设机制，以一种能够证明学习的方式进行的，但对评估教学有效性研究的回顾并没有提供令人信服的证据证明评估教学可以改善知识库和临床表现，考虑到评估教学课程的运行所需的大量资源，至少不会达到预期的规模。此外，对这一理论及其基础研究的仔细考察也提出了对两者的质疑，并表明教育理论与研究（基础和应用）之间的联系充其量是松散的。我的建议是，我们应该重新考虑思考的价值，从这个关于潜在假设认知机制的不精确理论的角度来考虑，并进行基本的研究，试图检验其不确定的预测。同时，我们也应该重新思考评估教学在获得基础知识和临床技能方面的前景。评估教学可以为医学教育提供一种更具挑战性、激励性和趣味性的方法，但其教育效果与传统方法相比还有待观察。
参考文献：
[1] 徐小平. 临床技能教学及评估的现状与对策 [J]. 南方医学教育, 2007, 第4期): 26-8.
[2] KHLER A K, JAARSMA T, TINGSTRM P, et al. The effect of problem-based learning after coronary heart disease – a randomised study in primary health care (COR-PRIM) [J]. BMC Cardiovascular Disorders, 2020, 20(1):
[3] 李玉梅, 胡敏, 鲁敏, et al. 量化教学评估指标在临床护理教学效果评价中的应用 [J]. 护理研究, 2011, 07): 640-1.
[4] LENNON O, PHELAN D, WALLACE D, et al. "The more you did, the more it made sense": Problem‐based learning to improve early evidence‐based practice in an undergraduate physiotherapy professional programme [J]. Physiotherapy Research International, 2019,
[5] PENG W S, WANG L, ZHANG H, et al. Application of virtual scenario simulation combined with problem-based learning for paediatric medical students [J]. The Journal of international medical research, 2021, 49(2): 300060520979210.