王小海 吴璐璐 王春霞
解放军96601部队医院门诊部 安徽黄山 245000
近年来，神经内分泌肿瘤的发病率增长迅速，神经内分泌肿瘤的规范化治疗是目前肿瘤临床治疗的热点之一，消化系统是神经内分泌肿瘤的高发部位，其中直肠占比最高，如何早识别、如何选择正确的诊断方法、如何选择最佳的治疗方法，这些都直接影响到患者的预后及生存质量，消化内镜医生尤其应熟悉掌握《胃肠神经内分泌肿瘤诊治专家共识》，提高对此类疾病的认知并进行规范化治疗。
现将我院镜下ESD治疗一例直肠类癌报告如下：
1.对象与方法
1.1对象
患者男性，74岁，无类癌综合症及明显不适，常规行结肠镜检查时发现距肛缘5cm见一5mm×5 mm圆形广基隆起，表面光滑，呈微黄色，以活检钳触之可移、质硬。未活检、未行EMR切除。后行超声内镜检查，示来源于肠壁粘膜下层，大小约5 mm,病灶呈低回声，回声欠均匀，病灶边界清楚，病灶未达固有肌层，周围无淋巴结转移，符合ESD治疗标准。
1.2方法
1.2.1器械选择
日本Olympus CF-170电子结肠镜，ERBE高频电治疗仪、电热活检钳、肠镜下注射针、Olympus HX-610-135型钛夹、Olympus肠镜用透明帽、Dualknife刀。
1.2.2术前准备
按无痛肠镜行常规肠道准备，签署知情同意书，检查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、心肺功能。
1.2.3 ESD手术步骤
患者取左侧卧位，给予芬太尼、丙泊酚全身麻醉
（1）标记切除范围：用Dualknife刀于病灶周边外5 mm处标记，两点间隔约5mm
(2)粘膜下注射：注射针于标记圈外多点注射
生理盐水 +美蓝肾上腺素溶液，每处2-3ml，见明显抬举征
(3)粘膜切开、剥离：用Dualknife刀按标记病灶环形切开，环周行粘膜下剥离，剥离中行粘膜下注射保持病灶隆起
（4）创面处理：以热活检钳处理祼露毛细血管及切口边缘
（5）以3枚钛夹封闭创面
（6）剥离整块病灶送病理检查
（7）术后24小时禁食、观察生命体征、随访
2结果
ESD一次性切除，时长25分钟，无出血，无穿孔。病理结果：神经内分泌肿瘤，免疫组织化学染色诊断：CgA阳性、Syn阳性、NSE阳性、CD56阳性。
病灶创面基底部与病灶切缘无神经内分泌肿瘤组织残留。
3讨论
类癌最早由德国病理学家Obern dorfer发现并命名，是一种少见的，低度恶性的神经内分泌肿瘤，来源于胺前体摄取脱羧细胞，组织结构像癌，具有恶变倾向〔1〕，直肠神经内分泌肿瘤占消化道神经内分泌肿瘤的首位〔2〕，通常无特异症状，大多在消化内科首次就诊，多在肠镜检查时发现，男：女为11：7，一般距肛缘（6±2）cm,好发于直肠中下段。镜下特征为：粘膜下类圆形肿物，表面光滑，呈微黄色或灰白色，触之质韧。建议进一步行EUS检查，而不宜直接活检，原因是活检阳性低，易造成病灶与周围组织的粘连，不利于后续的ESD治疗，而EUS不仅能判断直肠神经内分泌肿瘤的分层来源、大小、边界、浸润深度、周围转移情况等，还可对手术方式及预后评估提供可靠依据。同时需与直肠息肉、脂肪瘤、间质瘤、平滑肌瘤等粘膜下肿块相鉴别。实验室检查：非特异性指标铬粒素A是目前公认最有价值的胃肠胰腺神经内分泌肿瘤的“通用”肿瘤诊断标志物，与肿瘤负荷、复发转移相关，是肿瘤预后的预测因素，可用于肿瘤的治疗效果评价。此外核分子影像检查在寻找原发灶、临床分期、治疗方法选择、疗效随访和预后评估方面优势明显。病理是诊断的金标准，除了评估分化程度和分级外，还要做核分裂像素和ki-67指数。目前有手术治疗及内镜下治疗两种方法〔3〕，对直径在0.5 cm∽1.0 cm的直肠神经内分泌肿瘤，如EUS显示无固有肌层和淋巴结转移，内镜下ESD是可靠的方法。若直径>2.0 cm或已浸入固有肌层，或发生远处转移，或活检标本内肿瘤有淋巴管浸润证据时应考虑行外科手术局部扩大切除或根治术。内镜治疗神经内分泌肿瘤应遵循的三个1原则，即＜1cm,G1期，T1期。总之，直肠神经内分泌肿瘤呈明显升高趋势，易发生扩散和转移，早期识别诊断对提高治愈率和5年生存率有重要的临床意义，消化内科医生应重视对此类疾病的识别，内镜下诊治特别要注意与其它肿瘤的处理区别，按照专家共识意见进行规范化诊治。
参考文献
〔1〕亲和平，程开明，智发朝，等。直肠类癌32例临床及病理分析〔J〕.现代消化及介入诊疗，2015，（15）：86-88.
〔2〕Konishi T,Watanabe T,Kishimoto J,et al.Progosis and risk factors of metasis in colorectal carcinoids:results of a nation-wide registry over 15 years〔J〕Gut,2007,56(6):863-868.
〔3〕杨根源，郭晓红，施茜，等。结扎装置辅助内镜下粘膜下层切除术与粘膜下层剥离术治疗直肠神经内分泌肿瘤的对照研究〔J〕.胃肠病学和肝病学杂志，2016，（2）：155-158.
王小海 解放军96601部队医院 安徽黄山 245000
出生年月1971.09 硕研 副主任医师 消化内科