魏蕴慧1（通讯作者） 杨璞 潘国宏
（襄州区人民医院 肿瘤科 441000）
风湿免疫病相关的噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistocytosis，HLH）也被称为巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS），即HLH-MAS。最早被报道在儿童的全身性幼年特发性关节炎（systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA）中，近年来随着报道的逐渐增多，MAS（尤其成人 MAS） 来越多的被引起关注。本文将分享我院于2020年3月新型冠状病毒疫情期间收治的1例MAS病例。
患者，女，35岁，因“发热、咽痛、尿黄、头痛、恶心、呕吐、纳差1周”于2020年3月8日就诊于襄阳市襄州区人民医院发热门诊，排除新型冠状病毒感染后收入消化内科治疗。患者于1周前无明显诱因出现发热，呈不规则热，体温最高达38℃，发热时头痛明显，体温下降后头痛可缓解，伴咽痛、全身乏力、四肢肌肉酸痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物，自诉尿黄，呈浓茶样，量少。余无不适。患者既往体健，无特殊病史，发病前1天曾有野外活动史。入院时查体：T35.2℃，P76次/分， R20次/分，BP78/53mmHg ，神志清楚，精神差，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大，颜面浮肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢轻度水肿，双下肢皮肤有触痛，关节活动尚可。余查体无特殊。入院时行胸部CT检查示：未发现明显异常。血常规：白细胞:2.07*10/L ;红细胞:4.12*10^12/L；血红蛋白:131g/L； 红细胞压积:37% ；血小板:61*10^9/L ； 超敏C反应蛋白:56.44mg/L。入院诊断：1、发热待查；2、白细胞及血小板减少待查。
入院后患者于2020-3-11出现发热，最高体温达37.8℃，后未再发热。2020-03-09血常规：白细胞 2.07 10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 77.8 %↑, 淋巴细胞百分比 19.7 %↓, 单核细胞百分比 2.2 %↓, 嗜酸性粒细胞百分比 0.0 %↓, 中性粒细胞计数 1.60 10^9/L↓, 淋巴细胞计数 0.41 10^9/L↓, 单核细胞计数 0.05 10^9/L↓, 嗜酸性粒细胞计数 0.00 10^9/L↓, 血小板 61 10^9/L↓, 血小板压积 0.077↓, 超敏C反应蛋白 56.44 mg/L↑。生化全套：谷丙转氨酶 577.1 U/L↑, 谷草转氨酶 820.0 U/L↑, 谷氨酰转肽酶 146.1 U/L↑, 碱性磷酸酶 229.0 U/L↑, 总蛋白 53.3 g/L↓, 白蛋白 29.8 g/L↓, 前白蛋白 57.2 mg/L↓, 总胆红素 83.05 umol/L↑, 直接胆红素 51.85 umol/L ↑, 间接胆红素 31.20 umol/L↑, 总胆汁酸 136.5 umol/L↑, 肌酐 93.2 umol/L↑, 胱抑素C 1.59 mg/L↑, B2微球 10.70 mg/L↑, 甘油三脂 2.10 mmol/L↑, 总胆固醇 2.42 mmol/L↓, 载脂蛋白A1 0.70 g/L↓, 钠 133.1 mmol/L↓, 钙 1.93 mmol/L↓, 乳酸脱氢酶 2401.6 U/L ↑, 肌酸酶同功酶 47.5 U/L↑。凝血功能：凝血酶原时间 16.10 S↑, 国际标准化比值 1.43 %↑, 部分凝血酶原时间 58.20 S↑, 凝血酶时间 17.60 S↑, 纤维蛋白原 1.15 g/L↓, D-二聚体测定 21.75 ug/ml↑。降钙素原 1.16 ng/ml↑。肿瘤标记物：糖类抗原CA19-9 87.22 IU/ml↑, 糖类抗原CA-125 75.71 IU/ml↑, 神经元特异性烯醇化酶测定 46.13 ng/mL↑, 铁蛋白 >1500.00 ng/ml ↑。免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白A 、 免疫球蛋白G、免疫球蛋白M 正常，补体C3 0.5300 g/L ↓, 补体C4 正常。外周血图片：成熟红细胞大小较一致，白细胞较少见，分类以中性粒细胞为主，核左移明显（杆状核为主），血小板少见。骨髓涂片：1、增生减低；2、感染性骨髓象（反应性组织细胞增多)，请结合临床。骨髓血培养阴性。
感染八项、，甲肝、戊肝抗体均阴性，肺炎支原体衣原体抗体阴性，甲乙流感病毒阴性，咽拭子真菌阴性，疟原虫阴性，肥达氏反应阴性，类风湿全套阴性，血沉正常，异型淋巴细胞阴性。肺CT平扫未见异常，腹部CT提示脾脏稍大。子宫附件超声：子宫肌层及内膜回声不均。左侧附件区无回声考虑输卵管积液。盆腔积液。心脏超声：心脏形态结构及各瓣膜活动未见明显异常，左心功能正常。完善相关检查后诊断考虑：1、发热待查：巨噬细胞活化综合征可能；2、肝功能衰竭；3、血小板减少；4、白细胞减少；5、凝血功能异常；6、低蛋白血症；7、高脂血症；8、电解质紊乱 低钠钙血症；9、输卵管积液；10、盆腔积液。
入院后给予亚胺培南西司他丁 1g q8h共10天、莫西沙星0.4g qd共4天抗感染、多西磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽护肝、丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄、人免疫球蛋白10g qd 静滴共3天、输注新鲜冰冻血浆800ml、冷沉淀16U、人血白蛋白20gqd静滴共3天、维持电解质平衡等对症支持治疗。2002-3-24复查血常规：白细胞 2.53 10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 30.3 %↓, 淋巴细胞百分比 47.5 %↑, 单核细胞百分比 20.7 %↑, 中性粒细胞计数 0.77 10^9/L↓, 嗜酸性粒细胞计数 0.03 10^9/L↓, 红细胞 3.60 10^12/L↓, 血红蛋白 111 g/L↓, 红细胞压积 34.5 %↓，血小板 262*10^9/L。生化全套：谷丙转氨酶 91.6 U/L↑, 谷草转氨酶 55.0 U/L↑, 碱性磷酸酶 207.0 U/L↑, 白蛋白 39.5 g/L↓，总胆红素 41.12 umol/L↑, 直接胆红素 15.19 umol/L↑, 间接胆红素 25.93 umol/L↑。凝血功能正常。患者无发热，乏力、纳差好转，于2020年3月25日出院。2020-04-03再次复查血常规：白细胞 5.11 10^9/L , 中性粒细胞计数 3.10 10^9/L , 红细胞 3.98 10^12/L , 血红蛋白 123 g/L , 血小板 262 10^9/L。生化全套：谷丙转氨酶 37.8 U/L , 谷草转氨酶 34.0 U/L , 谷氨酰转肽酶 30.0 U/L , 碱性磷酸酶 144.0 U/L↑, 总胆红素 31.25 umol/L ↑, 直接胆红素 10.06 umol/L ↑, 间接胆红素 21.19 umol/L↑, 尿素 4.69 mmol/L , 肌酐 49.2 umol/L,尿酸 221.3 umol/L。
因目前成人MAS的诊治尚缺乏公认的标准，有文献支持参考儿童MAS诊断标准[1.Yoshifumi Tada, Satomi Inokuchi, Akihito Maruyama, et al. Are the 2016 EULAR/ACR/PRINTO classification criteria for macrophage activation syndrome applicable to patients with adult-onset Still’s disease?. 2019, 39(1):97-104.]具有较高的敏感性。确诊或疑似sJlA的发热患者，符合以下标准可以诊断为MAS：①铁蛋白>684 ng/ml；②血小板≤181x10^9/L；③AST>48U/L；④TG>1560 mg/L；⑤纤维蛋白原≤3600 mg/L：诊断条件：1为必备条件，2-5满足任意2条或2条以上(实验室数据异常需排除伴发免疫介导的血小板减少症，传染性肝炎、内脏利什曼病或者家族性高脂血症等疾病)。[2.Arthritis Rheumatol. 2016 Mar;68(3):566-76.]该患者因发热入院，入院后完善相关检查排除了肝炎、自身免疫性疾病、血液系统疾病 、疟疾等传染性疾病。根据患者查血指标提示铁蛋白高、血小板低、谷丙转氨酶高、甘油三酯高、纤维蛋白原低。符合MAS诊断标准。所以患者诊断考虑为MAS。MAS病因复杂、症状特异性不高，与其他类型HLH相比预后较好。但MAS本身缺乏特异性临床表现、实验室和病理特点，也没有相应的基因诊断，其症状又多与基础疾病变现相似，所以临床诊断困难。国际组织细胞学会建议对成人MAS采用个体化分级治疗[3. La Rosee P, Horne A, Hines M, et al. Recommendations of the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults [J]. Blood, 2019, 133(23):]，即糖皮质激素作为一线治疗。但该患者入院后经免疫球蛋白冲击、输注冷沉淀等对症支持治疗后症状及各项指标均好转。由此可见MAS的治疗依据病情不同可有不同的治疗方案，治疗效果也因人而异。综上所诉，成人MAS目前缺乏统一的临床诊断标准，治疗方式也因人而异，且MAS病人常常合并其他基础疾病，迫切需要通过一系列高质量的基础研究及临床研究进一步了解此病，以提高临床工作者对此病的认识及诊断。
1.通讯作者：魏蕴慧，女，1972年生，副主任医师，襄州区人民医院肿瘤科。主要从事感染性疾病