田源
重庆市九龙坡区中医院
摘要：背景：基于问题的学习（Problem-based learning，PBL）是一种以临床问题的运用为出发点的教学方法，学生通过解决这些问题的过程获得成为医生所需的知识和技能。有人提出了PBL相对于传统课程的许多优势。在回顾PBL课程培养优秀医生的实验结果时，学生在考试中的表现往往不是好一点就是差一点。本文阐述了支持PBL的教育心理学理论。尽管结果令人失望，但有大量的理论支持PBL在临床医学教学中的应用。未来的研究应该关注这种理论和结果脱钩背后的原因。
关键词：基于问题的学习；临床；教学
1.简介
与传统课程相比，基于问题的学习（PBL）有许多优点，如提高了基础技能和临床技能的整合，提高了沟通、团队合作技能和自我导向学习技能，以及更愉快和激励的形式。对于临床教师来说，这是建立在利用临床案例使基础科学具有相关性的基础上，以及通过从第一原理和他们的先验知识来武装学生解决临床问题[1]。此外，在PBL过程中学习和实践的技能，如团队合作和授权，以及利用医学文献解决临床问题，对医生工作非常重要。在回顾PBL课程结果的证据时，学生在考试中往往表现得好一点或差一点，有人认为PBL背后的理论基础是不可信的，因此，对于临床医生来说，理解这种教学方法的理论基础以及它如何能使学生在未来的医生生涯中受益是很重要的。本文从教育学和心理学的角度对PBL进行了阐述和讨论。
2.信息处理理论
先验知识的激活、精化和语境匹配是信息加工理论的三个方面，被描述为提高记忆和信息的回忆。先验知识决定了一门学科能学到什么。通过模拟新旧信息之间的联系，激活这些先验知识可以促进新的学习。知识水平高的受试者比知识水平低的受试者在实践中重新调用更多的相关信息和信息，讨论包括基础生理学和病理学在内的临床病例，可以在先前获得的基础科学知识的基础上，帮助回忆新的临床信息。Choi质疑[2]，激活先验知识是否只是衡量教育活动所花时间的一种方法。然而，小组讨论问题表明激活了先验知识，而这反过来又表明有助于处理新信息。如果学生有机会详细阐述信息，信息会被更好地理解和记住。在PBL期间学生之间的讨论中，有大量的机会详细阐述信息，学生相互提供加强或改变现有知识网络的机会。
语境匹配是一种理论，即学习的情景与回忆的情景越相似，就越有可能出现检索。原位学习中有一个类似的隐藏的概念：大多数学习都是特定于学习的物理和社会环境的。他们建议，学习应该嵌入到使用学习的社会和物理环境中，因为知识不能在环境之间很好地传递。在PBL中，所有概念都是在临床病例或问题的上下文中学习的，而不是描述疾病及其表现。这与学生作为医生将遇到的临床病例更紧密地联系在一起。当临床实践中遇到真正的患者问题时，回忆这些信息应该更好。这项任务本身就是背景的一部分，鼓励采用与学生接触新病人的方式类似的信息处理方式。一项研究显示其中潜水员在水下而不是旱地学习单词列表时，在水下回忆更多单词，反之亦然。然而，有研究质疑PBL课堂讨论病例是否与传统课堂有更多的共同点，而不是与临床实践[3]。
学生互动：学生之间的互动与合作是PBL的重要组成部分。合作学习被描述为这样一种学习：个体认识到，只有当群体中的其他成员也这样做时，他们才能达到自己的目标；而竞争学习则是，只有当群体中的其他成员不这样做时，学生才能达到自己的目标。秦等人对比较合作学习和竞争学习的研究进行了元分析[4]。他们认为合作能提高问题解决的质量。这被认为是由于学习者交换思想和纠正他人的错误而产生的，这在合作学习中更为常见，可能是因为学生比老师更容易理解其他学生的误解，学生还学习与他们作为医生高度相关的技能，如团队合作、领导和授权。讨论中的冲突促进了概念的改变。PBL可以被认为是一种鼓励学生内部认知冲突的学习方法。
当学生的先验知识与所提出的问题不一致时，冲突就会产生，并通过随后的讨论加以解决。通过分析小组成员之间的言语交际及其思维过程，发现小组成员在PBL过程中会发生冲突和概念变化。
自主学习是PBL的核心。此外，自我指导的学习技能和持续的专业发展是作为医生保持良好医疗实践的基石之一。作为PBL过程的一部分，学生确定自己的学习目标，并花时间独立完成这些目标[3]。据说PBL教授现代临床医学的实践，其文献不断扩展，要求学生自学，从而获得自我指导的学习技能，当他们作为医生负责自己的学习需要时，这些技能将是无价的，有研究通过对当前高血压管理指南的遵守情况，将其视为毕业后时间的函数。他们发现，对于具有PBL课程的医学院毕业生，随着时间的推移，对指南的遵守情况没有变化，但是，传统课程的医学院毕业生的依从性逐渐下降。这表明PBL学生更善于跟上时代的步伐。然而，与传统课程学校相比，下降的斜率不显著，两所学校之间的差异不显著。此外，两所学校之间也存在其他差异，可以解释两组毕业生在遵守现行指导方针方面的差异
3.结论
有丰富的教育和心理学理论支持PBL，跨越了广泛的不同领域。有人认为，PBL通过激活和建立先前的知识，通过与其他学生讨论和通过上下文匹配来阐述知识，从而有助于记忆的形成，讨论临床问题类似于解决学生作为医生会遇到的病人问题。学生互动是PBL教学的重要组成部分。这被认为是通过合作学习以及引入冲突的好处来帮助学习，在这种情况下，学生的先前知识受到挑战，并且通过讨论问题可能会发生概念上的变化。这也培养了作为医生所需的重要团队合作技能。PBL也被认为会影响学生的临床推理能力。大量的临床病例被学生看到，这被认为是使他们的模式识别更有效。PBL的本质是提供混合而不是块的例子，这已经被证明可以提高诊断的准确性。PBL被认为是鼓励自主性动机，通过实践，这已被证明是提高绩效。PBL似乎培养了学生的自我导向学习，这对他们一旦毕业成为医生是必不可少的，以跟上新信息的财富。学习不仅通过主题，而且通过PBL过程本身。鉴于这些丰富的理论，在一个不完美的世界里，忙碌的医生在实施PBL课程的过程中是否失去了理论上的好处？未来的研究应该集中在理论和结果脱钩后的原因上。
参考文献：
[1] ABRAHAM R R, FRAMBACH J M, VERHEGGEN M, et al. Exploring the Dimensions of Group Discussion in Problem-based Learning among a Diverse Group of International Students: A Qualitative Study [J]. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2019, 13(9):
[2] CHOI S. Effects of Problem-based Learning using Concept Mapping on Critical Thinking Disposition and Nursing Process Confidence of Nursing Students [J]. 2020,
[3] ANANTHARAMAN L T, SHANKAR N, RAO M, et al. Effect of Two-month Problem-Based Learning Course on Self-directed and Conceptual Learning among Second Year Students in an Indian Medical College [J]. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2019, 13(5):
[4] AHMED A A, KOONER A K, MITRA R. Parallels between seminars and problem-based learning [J]. British journal of nursing (Mark Allen Publishing), 2020, 29(3): 165-.