肖深1，左鹏1，陆兆辉1，郭洋洋2
1.泰州市人民医院，江苏 泰州 225300；
2.南方医科大学附属南方医院，广东 广州 510000；
摘要
目的：观察1例右侧大脑半球大面积脑梗死所致左侧偏侧忽略患者，通过重复经颅磁刺激联合任务导向镜像疗法治疗后的效果。方法：采取rTMS联合TOMT治疗1例左侧偏侧忽略患者8周。对患者治疗前后分别进行评定，忽略程度采用中国行为性忽略测试-香港版量表进行常规测试评分、行为测试评分，平衡功能采用Berg平衡量表(BBS)评分，日常生活活动能力采用改良巴氏指数(Modified Barthel Index, MBI)评分，运动功能采用简式(Fugl-Meyer Assessment, FMA)评分。结果：治疗后患者偏侧忽略症状得到明显缓解，平衡功能、日常生活活动能力、运动功能均较前明显提高。结论：8周rTMS联合TOMT治疗对改善该患者偏侧忽略效果显著。
关键词：经颅磁刺激；镜像疗法；偏侧空间忽略症；脑梗死
rTMS作为一种自上而下的非侵入性脑刺激技术广泛应用于脑卒中的康复，其中低频rTMS可抑制大脑皮质功能的作用，从而缓解UN症状[1]。TOMT基于镜像神经元理论，利用平面镜成像原理，通过观察健侧肢体有目的性的运动，视觉反馈作用于大脑，激活患脑镜像神经元系统进而使偏侧忽略发生相关脑区神经元被激活，促进脑功能重建使偏侧忽略症状得到改善[2]。本文介绍1例脑梗死患者，经过8周rTMS 联合TOMT治疗后偏侧忽略症状得到明显改善，平衡功能、日常生活活动能力、运动功能均较前明显提高。
一、病例与康复治疗方案
1、病例介绍
1.1 患者男，53岁，右利手，中学文化。因左侧肢体活动不利10余天于2020-07-09入院。患者10余天前无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴麻木不适，无明显头疼、恶心、呕吐、无言语不清、无肢体抽搐，就诊于菏泽市某医院，急诊头颅CT未见明显脑出血征象，以“脑梗死”收入神经内科，考虑错过溶栓时间窗，予阿司匹林300mg+波立维300mg口服，营养神经、改善循环、脱水、对症支持等治疗。完善颅脑MR检查：右侧额顶枕颞叶及右侧基底节区新发脑梗死，右侧大脑中动脉M1段显影中断，远端未显影，考虑重度狭窄或闭塞。10天后病情平稳，为进一步康复治疗就诊于我科。家属诉患者仰卧位、坐位时头向健侧倾斜，吃饭只吃盘子右边的食物，患者既往体健，吸烟35年，平均20支/天。
1.2 康复目标：1.辅助室内步行；2.纠正偏侧忽略；3.生活基本自理。
1.3 康复计划：1.完善相关检查，予调脂、稳定斑块（瑞舒伐他汀）、抗血小板聚集（阿司匹林）等基础药物治疗；2.偏瘫肢体综合训练、运动疗法、平衡功能训练、作业及手功能训练、电动起立床训练、有氧训练（功率自行车训练）、电刺激等物理治疗以改善左侧肢体功能，预防并发症；3.偏侧忽略康复：rTMS联合TOMT。
2、康复治疗方案
2.1 基础性康复治疗：具体包括偏瘫肢体综合训练、运动疗法、平衡功能训练、作业及手功能训练、电动起立床训练、有氧训练（功率自行车训练）、中频电刺激等。调整床头柜位于患者左侧，指导患者家属交流时站在患者忽略侧，并督促患者头转向左侧，鼓励患者用左侧肢体完成日常生活活动。
2.2 重复经颅磁刺激治疗[3]：采用rTMS（Magneuro100型，南京伟思医疗科技股份有限公司）治疗，患者取坐位，线圈手柄朝上。刺激点位于患者健侧大脑（左侧）的顶叶后部 (EEG10-20标准的P3点) ，刺激线圈为圆形线圈，治疗强度为静息运动阈值 (Resting Motor Threshold, RMT) 的90 % ，最高刺激强度2.0 T。每天以1.0Hz的刺激频率发放1000个脉冲，每次20min，每天1次，每周6次，连续治疗8周。
2.3 任务导向的镜像治疗[4]：患者坐在治疗桌旁，前方纵向放置50cm×60cm的玻璃镜，健侧上肢和躯干位于镜子前方，患侧上肢置于镜子后方。患者头转向镜子并注视镜子中的上肢和手，按照治疗师的指示完成相应的肢体活动。活动包括：1、擦桌子：患者健手按住桌上的干毛巾做上、下、左、右或画圈活动。2、倒茶水：将茶水从茶壶里倒进茶杯中。3、物品摆放：将小物件向前、向后、向左、向右放到指定位置。4、模拟吃饭：用勺子将桌面碗里的10个弹珠逐一送到嘴边后，再放回桌面另一个碗里。5、用筷子夹取桌面上散放的海绵块，放在指定位置。每次20min，每天1次，每周6 d，连续8周。
三、结果
治疗8周后，该患者CBIT-HK常规测试评分、行为测试评分，BBS评分，MBI评分，FMA评分均较前明显改善，详见表1。
表1：患者治疗前后CBIT-HK常规测试评分、行为测试评分，BBS评分， MBI评分，简式FMA评分
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四、讨论
本研究通过观察1例脑梗死合并偏侧忽略患者康复治疗过程，发现rTMS联合TOMT治疗，能够显著改善患者的偏侧忽略症状，改善平衡功能、日常生活活动能力、运动功能，从而缩短住院时间，减轻医疗费用，为探求偏侧忽略的最佳治疗方案提供了新的思路。但本研究尚有以下不足：需增加病例数量，结合电生理、影像学等方法，进一步验证其有效性；rTMS用于偏侧忽略治疗的最佳持续治疗时间及长时程效应的探讨。以上不足之处将在后续研究中逐步改善，以探索出治疗周期更短、效果显著、作用持久的偏侧忽略康复技术。
参考文献
[1] 李琛, 段维维, 刘佳. 电刺激联合重复经颅磁刺激对脑卒中患者偏侧忽略的影响[J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 2020, (02): 132-135.
[2] 陈宜懿, 王萍. 镜像神经元理论在脑卒中后偏侧忽略训练中的应用进展[J]. 实用老年医学, 2020, (07): 725-727.
[3] 赵越, 尹昱, 赵振彪, 等. 非侵入性脑刺激治疗脑卒中后偏侧忽略的临床研究进展[J]. 中国康复, 2020, (07): 375-378.
[4] 申嘉怡, 张通, 胡雪艳, 等. 动作观察疗法对脑卒中后单侧忽略的效果[J]. 中国康复理论与实践, 2018, (08): 930-937.