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临床偶遇一例产前出血的患者

发表时间：2021/9/1 来源：《医师在线》2021年17期作者：鄢琼

[导读] 患者，女，33岁，专业技术人员,孕3产1，顺产一胎

        鄢琼
        湖北省恩施州建始县红岩寺镇卫生院
1 病例报告
        患者，女，33岁，专业技术人员,孕3产1，顺产一胎，人流一次，现孕40周+1天因阴道流血约两小时于22时30分入院，入院时询问患者阴道流血量大于平时月经量，约100毫升，色鲜红，患者自觉下腹部轻微不适，无明显腹痛及凝血块，近日无感染及其他特殊不适，询问患者平素身体健康，无吸烟饮酒史，无毒品接触史，孕前无高血压、子宫肌瘤及慢性宫颈炎等疾病，无宫颈手术史，孕期检查患有滴虫性阴道炎，约孕38周左右时行硝呋太尔阴道栓治疗共一周，孕期多次产检血压均正常，自妊娠以来未用力搬东西，腹部未受撞击，门诊多次彩超提示单活胎，胎盘位于子宫前壁，胎盘下缘距离宫颈内口位置约9cm，入院体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压118/70mmHg，面色红润，心肺听诊未闻及明显异常，妊娠腹，腹围106cm，宫高34cm，枕右前位，胎心音148次/分，规则，无宫缩，内诊：宫颈及阴道壁完整，宫口未开，S：0，胎心监护提示无宫缩，胎儿宫内储备能力好，入院后彩超提示晚孕、单活胎（估计胎儿约孕38周+5天大小）、头位、羊水指数及羊水池最大量均正常、胎盘位于子宫前壁，距离宫颈口约10cm、脐动脉血流S/D比值正常，心电图正常，血常规提示HGB118g/L，白细胞、红细胞及血小板均计数正常，入院后阴道出血明显减少，量少于平时月经量，于次日凌晨2时30分左右，患者突然出现阴道流血量增多，较平时月经量稍多，色鲜红，伴不规则宫缩，查体：BP110/65mmHg，胎心音138次/分，胎动可，肛诊，宫口未开，S：0，可触及前羊水囊，胎心监护提示有不规则宫缩，胎儿宫内储备能力好，详细询问患者，此次阴道出血与宫缩无明显关系，并给予患者心理安慰，告知建议复查彩超以再次详细了解胎盘情况，必要时终止妊娠，患者及其家属表示商量后再决定，约半小时后，阴道流血停止，量共约200毫升，于12时50分再次突然出现阴道大量流血，色淡红，查体：T36.1℃，P96次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，胎动好，胎心音144次/分，胎心监护提示有不规则宫缩，胎儿宫内储备能力可，宫口可容纳一指，S：+1、无前羊水囊，结合出血量及颜色，考虑此次出血伴胎膜早破，复查彩超提示晚孕、单活胎（估计胎儿约孕38周+5天大小）、头位、羊水指数及羊水池最大量均正常、胎盘位于子宫前壁，距离宫颈内口约10cm、脐动脉血流S/D比值正常，再次给予心理安慰同时告知患者及家属，必要及时终止妊娠，约5分钟后出血停止，量约400毫升，于当日16时30分左右开始出现逐渐加重的宫缩，持续时间较长，约10-15分钟一次，每次持续约40秒，于21时开始患者开始出现规律宫缩，间隔3-4分钟，持续40-45秒，于22时21分顺产一女活婴，新生儿出生时面色红润，哭声，阿普佳评分：一分钟8分，5分钟10分，新生儿出生时见血性羊水，量约300毫升，检查宫颈完整，阴道内无裂伤，外阴及阴道口一度裂伤，8分钟后胎盘自行剥离并娩出，见胎盘呈暗红色，正常大小，胎盘母体面无明显凝血块及压迹，胎盘边缘无副胎盘，脐带正常，脐带位于胎盘中央，分娩发动后无出血，产时出血约150毫升，产程经过顺利，产后子宫复旧好，于产后第五天复查血常规提示HGB109g/L，产后42天复查血常规结果示正常，彩超示子宫及双附件未见明显异常，妇检未见明显异常。
        2 讨论在临床实际工作中，特别是在产科，大出血是很危险的产科疾病，如胎盘早剥、前置胎盘等均是妊娠晚期严重的并发症，起病急，发展快，病情凶险，严重时可因凝血功能障碍、羊水栓塞、急性肾衰及产后大出血等危及母儿生命。严密观察病情并快速采取积极措施能有效防止休克的发生。胎盘早剥主要要与前置胎盘相鉴别，一般情况彩超可鉴别，但一度胎盘早剥和前置胎盘有时难以鉴别，胎盘早剥的发病率国外平均为1%-2% ，国内为0.46%-2.1%，其确切病因及发病机制不清，可能与孕妇患高血压、肾脏疾病、重度子痫前期、腹部受撞击或挤压，脐带过短、双胎、宫腔内压力骤减及孕妇长期仰卧，静脉压升高等有关。胎盘早剥主要是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从子宫附着处剥离，若底蜕膜出血量少，出血很快停止，多无明显的临床表现，仅在产后检查胎盘发现胎盘母体面有凝血块及压迹，一度胎盘早剥的临床表现不典型，主要特征为多见于分娩期，胎盘剥离面积小，胎位清楚，胎心音正常，产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹可确诊。前置胎盘的发病率国外为0.5%，国内为0.24%-1.57%，发病病因尚不清楚，可能与子宫内膜病变或损伤，如多次刮宫、分娩、子宫手术、双胎，胎盘面积过大、胎盘位于子宫下段，胎盘边缘达到或接近宫颈内口以及受精卵滋养层发育迟缓等因素有关，前置胎盘的典型症状的妊娠晚期发生的无诱因，无痛性反复阴道流血，前置胎盘可分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘三种类型，与一度胎盘早剥、脐带帆状附着、副胎盘、前置血管破裂、宫颈病变等相鉴别，通过彩超及产后检查胎盘，一般情况不难鉴别。前置血管是连接胎儿和母体的血管位于脐带外面，并沿着胎膜延伸到子宫颈处，胎膜破裂时，前置血管断裂出血，胎心可骤然变慢，消失，常来不及抢救，造成胎儿猝死。
        此例患者孕前无高血压史、无吸烟史、孕前宫颈正常，无子宫肌瘤，孕期无腹部撞击及孕妇长期仰卧史，且患者为单胎，无脐带绕颈，患者自出血到分娩后，也无明显贫血体征，胎位清楚、胎心音正常，出血与宫缩无明显关系，产后检查胎盘无明显凝血块及压迹。此类患者出血原因现仍不明确，需进一步研究探索。
                                   参考文献
        乐杰，妇产科学。第七版，北京，人民卫生出版社