张秀琴 冯磊（通信作者）
云南省玉溪市人民医院检验科，云南 玉溪 653100
患者，男，70岁 ，汉族。五天前无诱因出现咳嗽、胸闷、咯痰、咯血、气促，痰呈白色粘液状，伴痰中带血，活动后气促加重，近两天自觉上述症状加重，呈整口咯血，尿量逐渐减少，胸痛、无昏厥，在当地个体诊所予“输液治疗”（具体治疗不详），症状无好转，逐到我院急诊一区就诊，查“白细胞13.85×109/L、血红蛋白71g/L、血肌酐822umol/L、c反应蛋白56mg/L”,初步诊断“重症肺炎、呼吸衰竭、肾功能衰竭”，予“莫西沙星、呋塞米、垂体后叶素注射液”等治疗，第二天开始出现稀水样便数次，尿量急剧减少等症状，于早上9点急转入肾内科住院治疗。
患者自入院后呼吸窘迫、胸痛加剧、畏寒、发热、盗汗、心悸，轻度浮肿，病程中无光过敏、关节疼痛、脱发、无下肢瘀斑、腹痛，精神饮食差、睡眠差，大小便同上述，体重无明显改变，生活小部分自理。既往体质一般，否认高血压、糖尿病，否认外伤史，否认“肝炎、结核”等病史，否认手术史，否认输血史及血液制品使用史，否认药物过敏史，无食物过敏史，预防接种史不详，出生于原籍，常住本地，否认粉尘放射性毒物等接触史，否认疫区居住史，吸烟史50年，饮酒史40年，每日1市两，否认性病及治疗史。其他系统回顾无特殊。
入院后体格检查：体温为37.9度，BP 141/74mmHg,SPO2 47%;皮肤、粘膜苍白；眼脸无浮肿；双侧呼吸音粗糙，双侧闻及湿性啰音满布肺野、肺下野湿性啰音；心界不大，心率110次/分，心律齐；腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿。血细胞分析：WBC 13.85×109/L、中性粒细胞百分比96.90%，RBC 2.4×1012/L、HGB 51g/L、PLT 279×109/L；血生化：肌酸激酶-MB同工酶质量10.04ng/ml、超敏肌钙蛋白T 85.83pg/ml、肌红蛋白511ng/ml、N端-B型钠尿肽前体32583pg/ml、降钙素原0.93ng/ml、白细胞介素-6 308.4pg/ml、尿素27mmol/L、肌酐822umol/L、尿酸564.7umol/L、钾3.32mmol/L、钠134mmol/L、氯106mmol/L、总钙1。67mmol/L、离子钙0.84mmol/L、磷1.16mmol/L、镁0.69mmol/L、碳酸氢盐14mmol/L、脂肪酶109 IU/L、淀粉酶60 IU/L、c-反应蛋白56mg/L、凝血7项：凝血酶原时间16.8sec、PT活动度64%、PT比率1.26、国际标准化比率1.34、活化部分凝血活酶57.4sec、Fbg反应时间29.6sec、纤维蛋白原25.05g/L、凝血酶时间14.9sec、血浆抗凝血酶Ⅲ活性108%、纤维蛋白（原）降解产物17.13ug/ml、D2聚体3.77ug/ml;尿蛋白定性阳性，粪便潜血阳性。抗核抗体谱阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体P型阳性（P 1:100），抗随过氧化物酶（MPO）定量>300U/ml,抗肾小球基底膜抗体定性阳性，定量>400U/ml。CT检查：①.双肺较广渗出病变，肺水肿待查，建议治疗后复查，②.右侧胸膜少量积液，③.贫血影像，少量腹水，④.肝胆胰脾双肾平扫未见异常。结合临床及各项检查符合“肺出血-肾炎综合征”诊断。患者当天11:34因“呼吸衰竭、肾功能衰竭”死亡。
讨论
本病例为典型的急进性肾小球肾炎IV型，即抗肾小球基底膜和抗中性粒细胞胞浆抗体同时阳性的肺出血-肾炎综合征（GS），GS又称Goodpasture综合征，是一种肺出血与急进性肾炎并存的罕见疾病。肺出血-肾炎综合征患者病情发展迅速，预后较差。弥漫性肺泡出血是导致肺出血-肾炎综合征患者死亡的主要原因，病程一般小于2月。若患者尿量进行性减少、需要接受血液透析治疗，其肌酐水平大于200umol/L，肾活检的结果显示有100%新月体形成时是该患者预后不良的标志[1]。该病是由抗GBM抗体（glomerular basement mem-brane,CBM）介导的器官特异性的系统性自身免疫性疾病，在20-30岁以及60-70岁两个年龄段组高发，目前国内尚无发病率的报道[2]。
抗肾小球基底膜病是指血液循环中的抗GBM抗体在组织中沉积所导致的自身免疫性疾病，受累器官主要为肾脏和（或）肺病变，局限于肾脏时成为抗GBM肾炎。光镜检查特征性改变为肾小球毛细血管管壁破坏及球囊中新月体形成，临床上主要变现为急进性肾炎综合征和肺出血，多数抗GBM肾炎患者起病急骤，病情进展迅速、预后差，如未经治疗90%患者进入典型的临床表现为急进性肾小球肾炎所致的急性肾衰竭，伴随时可能致命的肺出血的症状，是最严重的肾小球肾炎之一[3-4]。GS为以产生直接作用于肾小球基底膜的抗体为特征的系统性自身免疫性疾病。虽然基底膜普遍存在于组织中，但肺泡和肾基底膜比较容易受到累及。起病初期常有疲劳、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、食欲不振以及体重下降等症状。如果疾病累及肺脏，早期可出现咯血，轻者可出现痰中带血，重者出现大量咯血甚至窒息死亡。如若疾病累及肾脏，大部分以急进性肾炎综合征为临床表现，多伴有水肿及尿毒症[5]。
抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic anti-bodies,ANCA）相关小血管炎（ANCA-associated systemic vasculitis,ASSV）,是一组多个系统同时受累的系统性自身免疫性疾病，病理表现为局灶、节断性肾小球毛细血管袢坏死、新月体肾炎及肾小球之外的肾小动脉纤维样坏死。该病可使全身多个器官受累。ANCA是AASV特异性的血清学标志物，中性粒细胞、单核细胞中的颗粒与ANCA结合成ANCA的Fc段与细胞膜相互结合，导致细胞激活，产生并释放溶酶体和大量自由基，从而导致内皮细胞的脱落和凋亡。并且ANCA相关性小血管炎具有非免疫复合物性小血管炎的基本病理体征，免疫荧光特征性改变为少免疫复合物沉积。抗GBM抗体与ANCA抗体来源于不同抗体，二者在致病机制中的相互作用尚不明确，有待研究[6]。
实验室开展血管炎项目的检测是非常重要的，特别是县级医院也应该开展血管炎项目的检测，给予高度怀疑是该病的患者实验室相关项目的检查。实验室检查结果具有高度特异性，对病情活动及严重程度有警示作用。对中老年患者、出现不明原因的多系统受累，消耗性全身性炎症反应、久治不愈的肺炎、不明原因的贫血、ESR及 hs － CRP 升高等应高度怀疑ANCA 相关小血管炎，并及早行 ANCA 测定，有助于该病的早期诊断和治疗，帮助患者争取到最宝贵的最佳治疗时间。
临床上对肺出血-肾炎综合征患者主要使用血浆置换疗法，免疫抑制剂、糖皮质激素及肾脏代替疗法进行治疗，治疗的过程中，实施积极的对症治疗非常必要。甲泼尼龙冲击及环磷酰胺冲击是目前的标准治疗方法。另外在对有肺出血的患者，血浆置换十分钟重要。当患者累及肺脏大量咯血危及生命时但不能马上确诊，根据检验结果仍考虑为GS时，血浆置换应立即开始[8]。尽管血浆置换时间和程度仍未存在争议，但是目前常规方案为每日或隔日4L血浆置换治疗，持续2~3周或直至患者临床症状得到改善以及血清中检测不到GBM抗体.其次，及时为出现贫血症状的肺出血-肾炎综合征患者进行输血，以维持其血液中血红蛋白水平，改善其低氧血症。对大量咯血患者进行止血治疗，保持其呼吸道通畅，避免出现机械性窒息，必要时可进行气管插管及机械通气治疗。临床医生应充分了解肺出血-肾炎综合征的临床特点，改变以往对该病进行诊断的局限性思维，仔细询问患者既往病史，对其进行全面的临床检查，以降低肺出血-肾炎综合征的漏诊率和误诊率，特别是降低死亡率。
参考文献
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[5]徐鹏程. 寡免疫性抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾小球肾炎伴肾病综合征水平蛋白尿的临床和病理特点[C]. 中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2018年学术年会论文摘要汇编.中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会:中国中西医结合学会,2018:1806.
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[8]丁宁，张诏.抗肾小球基底膜抗体合并抗中性粒细胞胞浆抗体阳性肺出血-肾炎综合征1例{J}.《世界最新医学信息文摘》，2019,76（19）278-279.
作者：张秀琴，（1966年8月），女，主任技师，医学学士，研究方向：风湿免疫学检验。
基金项目：云南省科技厅应用基础研究项目，项目编号2013FZ25