吴建林 周苗苗
山东中医药大学 山东济南 250355
摘要：基于《内经》“阳气”、“营卫”、“神机”、“形神一体”观等，对丁元庆教授提出的抑郁症“阳郁神頽”病机加以阐释，提出阳气郁滞、气化失司是抑郁症的病机核心，神颓志衰是其典型的临床特征；抑郁症病位在心，涉及肝脾，病久则心肾俱损，渐及于脑。心肾亏虚、髓海不足成为抑郁症难治的关键。振奋阳气、强志怡神为抑郁症基本治则，并提出方药辨治抑郁症诊疗思路，以期为抑郁症的临床诊疗提供借鉴。
关键词：抑郁症；阳郁神颓；阳气；营卫；神机
当前抑郁症已成为临床常见病，抗抑郁西药虽然疗效越来越显著，但是副作用仍旧明显、且易产生耐药性，加之社会对精神疾患的歧视，躯体症状突出等种种原因，有大量抑郁症患者寻求中医药治疗。这既是中医药的机遇，也是挑战。本文主要从《内经》“阳气”、“营卫”、“脏腑”、“神机”、“形神一体”等认识抑郁症病机及其方药治疗。
1.历代医家对抑郁症病因病机的认识概况
抑郁症属西医病名，中医古籍中并无“抑郁症”病名，一般将其归于情志类疾病。对其散在的描述多见于郁证、脏躁、百合病、梅核气、失眠等病证中，古今多数医家从肝立论，以七情损伤为主要病因，以肝气郁结为病机核心，郁久伤及五脏，兼痰、火、湿、瘀，损及人体气血阴阳，证多属虚实夹杂。临床辨证，或从脏腑立论，或从气血津液辨证，或从体质辨病等，治疗多采用疏肝解郁、清肝泻火、宁心安神等方法，临床疗效不一。如陈利平等[1]认为抑郁症发病的始动环节为肝气郁滞，心失所主是其重要因素。国医大师张学文[2]认为抑郁症病因病机乃肝气郁结，其治疗全程以疏肝解郁为主，结合病机发展创造性提出早、中、晚三期论治的治疗方法，早期治以疏肝解郁，中期配以健脾化痰，晚期配以活血化瘀。刘泰[3]认为抑郁症病机为肝郁脾虚，辨证论治强调从肝脾论治。综上，目前临床上常认为“疏肝解郁、宁心安神”为抑郁症的第一治法。柴胡疏肝散、逍遥散、柴胡龙骨牡蛎汤、越鞠丸等经典方皆常用方剂。
2.从《内经》阳气理论探讨抑郁症病机
2.1 阳主阴从，人以阳气为本
“阳气”二字连续出现在《内经》中共计138处，可见《内经》对阳气重视程度之深[4]。人以阳为本的思想，主要集中于《素问·生气通天论》，诸如“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，“凡阴阳之要, 阳密乃固…阳强不能密, 阴气乃绝”，“阴平阳秘，精神乃治。”强调阳气为人身之根本，须顺应天气以使阳气固密。《类经·疾病类》注：“阳为阴之卫，阴为阳之宅。必阳气闭密于外，无所妄耗，则邪不能害，而阴气完固于内。此培养阴阳之要，即生气通天之道也。”《素问集注》：“盖阳密则邪不外淫，而精不内亡矣。”张介宾《类经附翼·大宝论》曰：“阳之为义大矣！夫阴以阳为主，所关乎造化之原，而为性命之本者，惟斯而已。”，“人是小乾坤，得阳则生，失阳则死。阳衰者，即亡阳之渐也；恃强者，即致衰之兆也。可不畏哉! ”更强调“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”。“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。”认为死生之本皆在阳气，无阳则人通体失温，神机失活、五脏失用。火神派郑钦安在《医理真传》中提到：子不知人之所以立命者在活一口气乎，气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也。”阳气流通畅达则阴气无所滞留，百病不生，若阳气阻滞、运行不畅便百病丛生。
2.2阳气与营卫、神机、脏腑
《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”一般认为“养神则精，养筋则柔”之意，阳气在生理状态下在内可温养五脏以供五脏之神，在外可温养筋脉以弛张自如，运动灵活。王冰注释：“阳气者，内化精微，养于神气，外为柔软，以固于筋。”
2.2.1阳气与营卫
《内经》中有40篇涉及营卫的生理及病理特点，营卫分布广泛，功能多样，涉及人体饮食、睡眠、精神、运动、感觉、二便等诸多方面[5-6]。阳气与营卫密切相关，《灵枢·营卫生会》:“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”营属阴，卫属阳，卫气行于阴则阳气入里而寐，行于阳则出于肌表而窹。营卫之行，不失其常则昼精而夜暝，卫气运行周身的规律则是阳气功能的具体体现。这与自然界阳气的昼夜变化规律一致，如《素问·生气通天论》言：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”
2.2.2阳气与神机
神，即神机，以阳气为用。神以精气血为物质基础，以阳气为运用，神为人体生命的主宰，平衡协调各脏腑的功能，调节人体情绪心理的变化。“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气充盛则精满而神充，筋润而柔韧。神以阳气为根，神气旺盛则是阳气充盛的直接表现。《景岳全书·中兴论》“气为阳，阳主神也。”，张志聪在《黄帝内经素问集注》中言：“阳气者，水谷之精也，故先养于五脏之神。”“阳气者，内养五脏之神，出而荣养筋骨。”阳气循其道，入五脏，温养五脏神，以阳气为根，寓于气中，气以化神，气盛则神旺。若阳气功能失常则神机失养，引发神志疾病。《素问·调经论》：“阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”（《景岳全书·血证》）
2.2.3阳气与脏腑
人体五脏有形，为阳气之载体，阳气无形，是温体、生血、行血、摄血的重要元素，阳气与脏腑之间关系密切。
心为君主之官，血之主，脉之宗，神之居，主通神明，称之为“火脏”、“阳脏”，均以阳气为用，可温通血脉、振奋精神，以葆生机不息。人体生命活动赖于血脉滋养与心阳的激发推动，血脉滋润则肢体得养，面色红润，心阳鼓舞精神振奋，思维敏捷，神采奕奕。《类经》：“情志之伤，虽五脏各有所属。然求其所由，则无不从心而发。”心为五脏六腑之大主，若情志所伤，心神则首当其冲，表现为心阳郁滞或不足，神机失于振奋，鼓动无力，引起思维迟缓、萎靡不振等精神症状。
脾为后天之本，主运化而为气血生化之源。脾气、脾阳充足则气血充盛，气血和调则人体精神心理活动正常。若脾气虚弱或脾气不畅则心境低落，不思饮食，甚或痰湿阻滞。
肺主呼吸之气与一身之气，朝百脉，可调节全身气机，其升降出入亦赖于肺阳的推动，若肺阳不足或肺气郁滞，可导致肺宣降失常，产生气短胸闷等症，或以生悲忧之志。
肝木通于春，得少阳肝气升发，行春升之令，蕴生升之机，故人身阳气升腾，则疏泄功能通而不滞，散而不郁，气机调畅，情志安和。若疏泄失常，肝气郁结，易引起胸胁胀满，悲哀愁忧，善虑不乐等不良情绪。若肝阳失于条达，或肝血亏虚则筋膜失荣，易产生疲劳感。
肾为先天之本，化气以为生命活动之原动力。肾阳为一身阳气之本，张介宾言“五脏之阳气，非此不能发。”肾阳具有温煦、兴奋、激发、推动等功能，肾阳所达之处，即为所达之处之阳，肾阳旺则一身之阳气皆旺；肾阳虚损则出现懒动懒言、精神倦怠等阳气不振之象；气血津液亦依赖肾阳推动，肾阳虚衰，温煦气化功能减退，脏腑机能下降，亦可引起气滞、血瘀、湿滞、痰凝诸症。
2.3从“阳气”立论探讨抑郁症病机
“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气充盛则人体生命活动生生不息，在外可温煦肌表，在内协调各脏腑功能活动的正常发挥及气血津液代谢的协调平衡。而抑郁症典型的临床表现为“三低”特征：即情绪低落、思维缓慢和意志行为降低其中情绪低落尤为重要，当其归于中医“神志病”范畴。阴主静，阳主动。若阳气不足，或郁滞不行，则神失温养振奋，见精神抑郁不乐，忧愁伤感，甚至悲观绝望；或见思维迟钝，思考问题困难；或见身形倦怠，不爱活动等。在抑郁症患者，常将其迟滞、抑制状态等低动力症状表现归于阳气虚损和郁滞。因此，从“阳气”立论，探讨阳气与营卫、神机、脏腑的关系，进而分析并揭示抑郁症的病机特点，无疑具有理论可行性与创新性。
3.抑郁症“阳郁神颓”病机理论的提出
3.1抑郁症不同于郁证
国家级师承指导教师丁元庆教授[63]认为：抑郁症不应归属于郁证范畴，郁证皆由情志不舒、气机郁滞,常以心情抑郁、情绪不舒、胸胁胀痛、满闷、易怒易哭,或咽中如有异物等为主要临床表现；抑郁症是以持续的心境低落为特征，其核心症状为精力不足、动力缺乏、易疲劳，这在郁证中基本不具备；此外,精神运动迟滞、自责自罪、生活能力下降、自杀等临床表现也是郁证患者不会发生的，尤其轻生、自杀两个症状从古至今在常见的中医“郁证”文献中难以找到明确的记载。二者病因有异，郁证总属情志所伤，病位多在于肝，涉及心脾，病机责之肝失疏泄、心失所养、脾失健运致脏腑阴阳气血失调；抑郁症以内源性、外源性及继发性三种形式存在，内源性抑郁可无明显原因，外源性抑郁常与负性生活事件相关，而精神、情绪变化仅作为一种诱因存在，继发性抑郁症可借鉴张介宾“因病致郁”的观点。
3.2主症及其临床特征
《中国抑郁症临床指南》提出的抑郁症核心症状是“情绪低落、思维缓慢、意志行为降低”。神颓即神机颓废，不振奋、无生机；表现为意志退缩、畏惧，甚则无欲、无能、无为、自罪自责等。故提出“神颓志衰”是抑郁症的临床特征，并以之概括“三低”症状。
3.3抑郁症核心病机责在“阳郁神颓”
抑郁症核心症状的形成在阳气病变。脏腑阳气损伤，气化失司，产生诸多症状，也是抑郁症伴发躯体症状的病机。该病机可以用“神颓志衰”予以概括。阳郁不达，气化失司，营卫失和为其基本病机。病位在心，久则累及于肾，进而能伤血脉、祸及心脑。病程日久，由阳气不振，进而阳损及阴，心肾虚损，脑髓空虚是抑郁症反复发作的病机转归，也是抑郁症治疗难点所在。因此开通阳气、畅达气机、怡神悦志是治疗抑郁症的基本方法。
4.治分虚实，用药有别
4.1邪实宜祛邪通阳??
邪实常见阳郁、气郁、痰浊、痰热、湿浊、瘀血等邪气阻遏阳气。痰浊常用半夏、陈皮、苍术、石菖蒲；痰热治用栝楼、贝母、半夏、黄连、竹茹等；瘀血治用郁金、丹参、桂枝、桃仁等；湿浊首选石菖蒲、苍术、厚朴、陈皮、藿香等。通阳则常用桂枝、巴戟天、炙甘草、郁金等。
4.2正虚治宜补虚扶正??
正虚以气虚、阳虚、阴虚多见。气虚常用黄芪、太子参、炙甘草、刺五加、黄精，甚则用人参益气；阳虚用巴戟天、淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、核桃仁、菟丝子补肾助阳；阴虚可用龟板、沙参、麦冬、百合、石斛、玉竹、熟地黄、枸杞子等填精补肾；血虚用当归、熟地、龙眼肉等。
4.3注重怡神强志??
神主在心，志藏于肾。故怡神强志治从心肾。常用桂枝、炙甘草、茯苓、人参通阳益气，宁心怡神；巴戟天、淫羊藿、补骨脂等补肾强志。
4.4补养心肾，畅通血脉
养心重在补气怡神。常用保元汤加减，药用人参、黄芪、炙甘草、桂枝等，或养心汤加味；心阳不足用桂枝加附子汤，温补心阳，宣通血脉，调和营卫；气虚阴阳亏虚用炙甘草汤，补益元气，养阴通阳，振奋神机。
补肾重在益精补肾。肾气不足常用大补元煎，加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、锁阳、补骨脂、菟丝子等；肾阳虚用右归丸；肾阴虚用左归丸加减。若记忆力减退，酌加石菖蒲、远志、酸枣仁、龟板；失眠加酸枣仁、莲子、柏子仁、鳖甲；便秘加肉苁蓉、锁阳、决明子、郁李仁等。
4.5久病正虚络痹，通络护脑??
抑郁症久病损伤心肾，心肾损伤脑髓空虚为其久病之困。对老年人、复发、心脑血管病患者需要通阳补虚，通络荣脑，酌加通络之品，如丝瓜络、当归、桃仁、红红等。
参考文献
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项目来源：
第六批全国老中医药专家学术经验继承项目，国中医药人教发〔2017〕29 号
“齐鲁卫生与健康领军人才培育工程专项经费资助”，山东省卫生健康委员会，鲁卫人字〔2020〕3号
作者简介：吴建林，男，教授，博士研究生导师，研究方向为内经理论与临床研究，中医病因病机研究。