由丽媛
云南省红河州个旧市大屯镇中心卫生院，云南 个旧 661099
摘要：急性冠脉综合征包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定型心绞痛。主要病理基础是冠状动脉粥样硬化和不稳定斑块的破溃和侵蚀。ACS的重要病理机制包括炎症反应和内皮细胞损伤，而经皮冠状动脉介入治疗对血管的损伤作用可能会进一步加重这些病理改变，造成机体凝血－纤溶系统失衡而处于血栓前状态甚至血栓形成，进而发生再狭窄。大量临床研究表明，利用炎症反应、血栓形成和斑块稳定性生物标志物监测和评估ACS的发生发展、预后以及PCI术后的死亡风险，有重要理论意义和治疗作用。本文侧重部分炎性因子的作用及与ACS的关系，为ACS的预防、评估和治疗提供参考。
关键词：急性冠脉综合征；炎性因子；关系
1血小板／淋巴细胞比率
血小板和淋巴细胞亦参与ACS的发生发展过程，PLR水平变化可以反映斑块的炎症反应和斑块的稳定性，也被认为与ACS患者冠状动脉粥样硬化的严重程度及复杂性显著相关，并且是ACS患者长期死亡率的独立预测因子。此外，PLR也被作为PCＩ患者术后全因死亡率以及主要心血管事件发生率的监测指标[1]。PLR对ACS的作用：(1)血小板主要通过聚集反应和炎症反应参与到ACS过程中，不稳定斑块损伤或破裂后，血小板通过Ｐ－选择素、Ｐ－选择素糖蛋白配体－１和整合素完成在内皮细胞上的接触、滚动和黏附，最终实现血小板和内皮细胞的活化，活化的内皮细胞和血小板可以表达或分泌趋化因子，将白细胞招募到血管壁上，实现血小板、内皮细胞和白细胞的结合，继而诱导单核细胞发生黏附和迁移，增加氧自由基水平和分泌基质金属蛋白酶，造成心肌细胞损伤和坏死，进而引发ACS。(2)淋巴细胞数量变化不仅反映ACS患者机体损伤后生理状态的改变，也反映机体在ACS过程中的免疫保护程度。因此，PLR是机体炎症反应和免疫反应相互作用的动态观察指标。(3)PLR和CRP对ACS具有协同作用。血小板是与ACS发生过程中炎症和血栓形成紧密相关的血液成分指标，CRP作为炎症因子可能参与斑块形成、破裂、脱落过程及直接反映斑块的稳定性，已有研究发现最大血小板聚集率和高敏CRP（hs－CRP）的升高可能预警斑块的不稳定，而不稳定斑块的进一步损伤和破裂则会导致ACS。因此，结合血小板和CRP这两个指标的改变或可早期发现不稳定斑块，并积极干预以预防ACS的发生[2]。
2脂蛋白－磷脂酶A2
LP-PLA2是反映动脉粥样硬化斑块不稳定性的指标，不仅与薄纤维帽斑块的形成独立相关，对诊断由炎性巨噬细胞和泡沫细胞产生的局部血管炎症也有较高的特异性。这种对不稳定斑块和局部血管炎症的高特异性有助于ACS的早期预防以及ACS后再狭窄的预防。有临床研究发现，急性期ACS患者血清LP-PLA2水平升高程度远高于慢性期和健康对照组。因而认为LP-PLA2可作为ACS患者早期诊断的灵敏指标，抑或首选指标。还有研究报道，LP-PLA2的增加可独立预测ACS患者的心血管结局，而且预测能力不受肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶的影响。LP-PLA2对局部不稳定斑块的高度特异性作用成为临床干预ACS进展的靶点，但目前的有关报道却发现以LP-PLA2为靶点的药物治疗并不能明显改善疾病的结局和预后，如LP-PLA2选择性口服抑制剂即未能显著降低患者心血管死亡、心肌梗死或中风这些主要复合终点的风险。
此外，LP-PLA2中ＰＬＡ２Ｇ7基因V279Ｆ功能表达缺失与变异所致LP-PLA2活性下降与ACS等心血管疾病也没有因果效应。LP-PLA2诱导斑块不稳定，并且主要作用在晚期易损斑块纤维帽破裂的原因在于LP-PLA2与斑块坏死核心和晚期易破裂斑块纤维帽中的巨噬细胞共定位并高度表达，同时，LP-PLA2能够在修饰的低密度脂蛋白上裂解氧化磷脂酰胆碱，然后产生促炎介质溶血磷脂酰胆碱和氧化游离脂肪酸，进而导致内皮功能障碍和易损斑块的形成。LP-PLA2和CRP在ACS的早期诊断和预后评估中具有协同作用，二者联合不仅可能提高对ACS的诊断价值，而且还能提高对易损斑块识别的特异性和敏感性[3]。
3红细胞分布宽度
RDW可以反映红细胞生成受损和异常，临床上主要用于贫血的鉴别诊断。RDW的计算公式为（红细胞体积的标准差／平均红细胞体积）×100％。影响RDW的因素有端粒长度的缩短、炎症、氧化应激、营养不良、血脂异常、高血压以及红细胞生成素（EPO）的功能改变。ACS所致全身性炎症反应和氧化应激通过影响红细胞的生成和细胞携氧能力下降，可能增加ACS患者的死亡风险，即使接受冠状动脉治疗后，较高的RDW也与患者６个月死亡率相关。有研究表明，RDW是急性心肌梗死发病率和死亡率的预测指标，在不伴有心力衰竭的前提下，不论是陈旧性心肌梗死还是新发心肌梗死，RDW的增加均与患者的死亡风险存在分级、独立的关系；还有研究者在对患者出入院时RDW值的比较后提出将RDW作为急性心肌梗死患者不良临床结果风险的动态标志。ACS患者RDW增加的机制可能包括：（１）通过ACS发生过程中产生的全身炎症反应和氧化应激造成骨髓抑制、红细胞生成素减少和铁的生物利用度降低，以及增加红细胞生成素抵抗及促红细胞凋亡途径，导致未成熟红细胞提前进入外周血循环，进而出现RDW值增加。（２）通过神经－体液因素影响来影响红细胞生成。急性心肌梗死患者普遍存在肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活，从而使其血清水平升高，其中血管紧张素Ⅱ既可通过血管紧张素Ⅱ受体１α（ＡＴ１α）来调节肾脏分泌促红细胞生成素水平，同时也可以通过直接刺激红系祖细胞生成来影响红细胞成熟，导致RDW增加。传统炎症标志物CRP也会影响红细胞的生成，从而引起RDW的改变，二者呈正相关，共同反映心肌损伤的严重程度。但也存在对CRP和RDW相关性相矛盾的观点，如有研究认为二者不是线性关系，甚至认为慢性炎症可能并不是引起RDW改变的最主要原因；还有研究者对冠心病风险评估时发现只有更高水平的RDW与CRP存在相关[4]。
结语
本综述论述了NLR、PLR、LP-PLA2、RDW和CRP这些与ACS相关的生物标志物，从另一角度解读了炎症反应对ACS的影响，同时展现了获取这些指标数据仅需进行常规血液分析或计算其参数比值，既廉价又便捷的优势，其中LP-PLA2对不稳定斑块的特异性以及对ACS的早期诊断价值较高。而NLR、PLR、RDW和CRP多反映全身炎症状态，对局部血管炎症和不稳定斑块的特异性不高，对ACS的早期诊断可能没有太大的价值。对于上述指标在ACS发生发展及预后中是否具有其它的作用，尚需进一步研究探讨。
参考文献
[1]吕盛龙,蒋桔泉,夏啸,朱静文,吴秋菊.急性冠脉综合征患者凝血指标及炎性因子水平与Gensini评分的相互关系研究[J].华南国防医学杂志,2020,34(01):32-36.
[2]杨礼.急性冠脉综合征患者炎性因子的表达与室性心律失常关系评价[J].中国社区医师,2019,35(33):80-81.
[3]鞠春雨.急性冠脉综合征患者炎性因子的表达与室性心律失常关系研究[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(77):15129.
[4]李艳,李小荣.急性冠脉综合征患者炎性因子水平变化及其与室性心律失常的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24(12):7-10.