钟澄辉1,2通讯作者：郑重践1
1.厦门市中医院药学部 福建厦门361009； 2.龙岩市中医院药剂科 福建龙岩364000
摘 要 根据临床特征，胃食管反流属于中医“吐酸”等范畴。对于吐酸的文献记载，最早见《内经》：诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。《证治汇补·吞酸》中云:“大凡积滞中焦，久郁成熟，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。”总结吐酸病机不仅是郁热，而且与寒有关。《医学心法·吞酸》认为：认为肝气郁滞是发病的关键。但无论是外感寒邪还是寒湿内阻，亦或是饮食积滞，最后均有从热化而为酸的病理过程。本文通过对历代医家对吐酸病机进行归纳总结得知，治疗吐酸，因抓住其主要病机，辨证论治，才能起到满意的疗效。
关键词：吐酸；吞酸 ；肝气郁滞；
胃食管反流病( gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[1]。临床表现为烧心、胸骨后痛、反酸、嗳气、恶心、腹胀等症状，从症状上看GERD属中医“吐酸”、“吞酸”及“嘈杂”等范畴。国家中医药管理局对GERD的中医病名定义为“吐酸”[3]。中医药以辨证论治思想指导GERD治疗，具有整体调节优势。
1 病例资料
患者，男性，33岁，以“反酸、胸骨后烧灼感2周”为主诉入院。入院中医诊断: 吐酸? 肝胃郁热；西医诊断：1、胃食管反流 2、慢性非萎缩性胃炎 3、右肺结节。
患者平素饮食不节，急躁多思易焦虑，近2周来每因发怒动火则吞酸频作，胸骨后烧灼感，伴有胃脘部闷胀不适，头晕乏力。入院症见：胃脘胀满，吞酸嗳气，嗳臭腐气，口苦口干，纳差，心烦不得眠，大便臭秽, 小便量可，色微黄。舌质红, 苔黄厚,脉弦数。胃镜：慢性非萎缩性胃炎。证属肝火内郁，治以疏肝理气、清热止痛。给予中药汤剂“柴胡疏肝散加减”，处方：制吴茱萸5g，生柴胡、黄连各6g，麸炒枳实、佛手、酒川芎、陈皮各10g，生白芍、浙贝母、乌贼骨20g，生代赭石、百合、炒麦芽各30g，水煎服。连服5剂，反酸、胸骨后烧灼感、胃脘闷胀症状大减，胃纳增加，但睡眠无改善，口干口苦，故在原方的基础上加入用石决明平肝潜阳，酸枣仁、茯神、合欢皮宁心安神，红曲健脾，全方共奏“疏肝理气、清热、安神”之功，又服10剂诸恙消失，病获痊愈出院。
2 分析
2.1 历代医家对吐酸的论述
吐酸成因，历代医家看法不一。始见于《内经》病机十九条:“诸呕吐酸, 暴注下迫，皆属于热[4]。”这是对吞酸的最早认识。隋代巢元方在《诸病源候论·噫醋候》提到：“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭。”这里从上焦停痰和中焦宿冷论吞酸，补充了《内经》之不足。
宋代陈无择在《三因极一病证方论·醋咽证治》中说道：“夫中脘有饮咽嘈，有宿食则酸，食后噫醋吞酸，皆宿食证，俗谓之咽酸是也。”认为饮食不节，过食肥甘厚腻，或暴食多饮，损伤脾胃，健运失司，腐熟无权，胃失和降，谷浊之气不得下行而上逆，所以吐酸。
金元时期，刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中认为:“酸者, 肝木之味也, 由火盛制金,不能平木，则肝木自盛，故为酸也。或言吐酸为寒者，误也。
又如酒之味苦而性热, ……烦渴呕吐，皆热证也，其必吐酸，为热明矣。”强调吐酸是热邪犯胃所致。而李东垣以寒立论，《医述》云:“酸者, 收气也, 西方金也, 寒乃金之子, 子能令母实。故用热剂泻其子, 以泻肺实。若以病机治法作热攻之,误矣。”由此看来, 一个主热, 一个主寒, 两者观念相反。
明代张景岳在《景岳全书·吞酸》里提到:“凡肌表暴受风寒，则多有吞酸者，此其由息而入，则脏气通于鼻，由经而入，则脏俞系于背，故风寒气一入，则胃中阳和之气, 被抑不舒；所以滞浊随见，而即刻见酸，此明显系寒邪犯胃也[6]。”认为外感寒邪，寒邪中阻，胃失和降，气逆于上是吐酸的病机，主张以寒而论，否认了以热论的观点。
清代李用粹于《证治汇补·吞酸》中云:“大凡积滞中焦，久郁成熟，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。”总结吐酸病机不仅是郁热，而且与寒有关。
2.2 笔者观点
历代医家对吐酸的论述，或以热论，或以寒论，或饮食伤胃，或感受外邪气，对吐酸的病机没有一个统一的认识，后世医家在前贤的理论基础上，对吐吞酸的认识不断深化，高鼓峰在《医学心法·吞酸》中对此做了进一步的论述:“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣言其因，河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而化热，热则酸矣；然亦有不因寒而酸者，尽是水气郁甚，熏蒸湿土而成也。又有饮食太过，胃脘窒塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也。然总是木气所致。”认为肝气郁滞是发病的关键。但无论是外感寒邪还是寒湿内阻，亦或是饮食积滞，最后均有从热化而为酸的病理过程。因此笔者认为，临床对吐酸的患者进行治疗时，需进行辨证分析，针对其主要病机制定经方，根据寒热虚实证型，或泄肝和胃，苦辛通降，或温中散寒，和胃制酸，夹食加消导和中，兼痰配化痰祛湿等治疗方法，实则泻之、虚则补之，不能单纯的以热论、以寒论或以脾胃论之。本例患者因平素急躁焦虑，肝失疏泄，气机升降失常，胃失和降，胃气上逆，而致“吐酸”，认为肝失疏泄是导致“吐酸”的主要病机，故以调肝、疏肝为其根本，制定经方“柴胡疏肝散合左金丸合乌贝散”加减，方中以柴胡功善疏肝解郁，用以为君药，香附、佛手理气疏肝而止痛，诸药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，共为臣药。陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，均为佐药，黄连、浙贝母清热泻火，乌贼骨制酸和胃，百合补脾健胃，炒麦芽行气健脾，吴茱萸、厚朴疏肝行气导滞，以疏肝理气为其根本，佐以清热止痛、制酸止痛治疗，方证相符，疗效确切。
3总结
反流性食管炎西医以抑酸护胃及促动力药为主，常能快速缓解不适症状，但GERD的高复发率及难治性越来越普遍，成为当今治疗本病的一大挑战。中医药治疗本病从整体、个体出发，在提高疗效的同时减轻用药不良反应，具有一定的特色优势。目前对于GERD的研究以临床研究为主，缺少中医对本病研究的客观性。因此，为了更好地指导本病的临床诊疗研究，今后需在以中医理论为基础，深入探讨本病的病因病机，丰富和发展中医脾胃病学的内容, 挖掘古人经验，发挥中医特长，寻找有效方剂，提高对 GERD的诊断及治疗水平。
参考文献
[1] 林三仁，许国铭等. 中国胃食管反流病共识意见［J］.胃肠病学杂志，2007，12（4）：233.
[2] 汤玉铭，袁耀宗．胃食管反流病的蒙特利尔定义浅析［J］.临床消化病杂志,2008，20(1):4-5．
[3] 徐陆周，单兆伟，沈洪.胃食管反流病古典文献研究［J］.中医文献杂志，2009 (6):25-27
[4] 南京中医学院医经教研组编.黄帝内经素问译释[M].上海：上海科学技术出版社，1959：615．
[5] 刘玉良，王步球.《丹溪心法》辨治胃病的特色与成就［J］.中药杂志，2012，53（16）：1432.
[6] 高恩颂.中医对胃食管反流病的认识［J］.天津中医药杂志，2012，29（5）：508.