周杰华 吴祝兰通讯作者
泰州市人民医院 江苏省 泰州市 225300
生育保险制度是国家对孕产妇及婴儿，通过社会保险立法，提供现金和实物补偿，以保障母婴的基本生活，并促进产妇体质和能力恢复的社会保险制度[1]。生育保险包括医疗费用、生育津贴及一次性营养补助三个方面待遇，其支付范围及报销金额有严格的限制。本报告通过总结2020年我院生育保险费用的管理方法，为医院医保管理者、妇产科医护人员开展生育保险工作提供参考。
一、近年来我院生育保险费用运行情况
我院从2013年开始生育住院分娩费用实施定额结算，2013年至2018年期
间，医院生育保险基金略有结余。而从2019年开始医院生育保险基金出现垫付现象，2019年全年医院垫付158065元。2020年1月-5月医院垫付136726元，经过多方协调、沟通，最终2020年全年我院生育保险基金结余64281元。次均费用从2020年1月的7665元，下降到2020年12月的7406元；人均统筹费用从2020年1月的4587元，下降到2020年12月的3856元；剖宫产率从2020年1月的65.08%，下降到2020年12月的48.05%（详见表1）。其中，3月-5月次均费用及人均统筹费用出现了反弹，经与妇产科沟通，是因为部分必须药品断货或换厂家，而替代药品价格却较高所致。
随着二孩政策的放开，高龄、高危孕产妇以及有严重合并症或并发症的孕产妇明显增多，如何在现有的生育保险政策下，既保障参人员的利益，又要保证医院医疗技术的发展及医保基金的安全，医院生育保险费用的管控尤为重要。
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二、我院生育保险的医保管理方法
（一）多种形式宣传，促进临床正确执行政策
1.对孕妇及家属进行政策宣教
通过“孕妇学校”讲课的形式，定期对涉及到的生育保险政策、需要准备的资料及报销流程进行宣教，发放学习手册，普及相关知识。
2.对妇产科医护人员进行政策宣教
（1）医保办定期对科主任、病区护士长、科室医保联络员进行生育保险政策培训，科室内部再通过例会的形式，将最新的医保政策传达给每一位医护人员，确保科室人人都能熟练掌握各种生育保险政策及报销待遇。
（2）医保办定期参加科室早交班，面对面与科室所有医护人员交流沟通。
（3）定期召开生育专题培训，解读临床工作中遇到的疑问问题。
（二）完善费用考核，促进医院内部管理
1.根据基金使用情况，制定生育保险费用考核及管理办法。通过制度促进管理，奖惩结合。对于结余部分，适当奖励给科室；对于超标拒付部分，采用院科两级共同承担机制，从而提升医护人员的费用管理意识。
2.定期审核病历，特别是费用较高的病历，重点审核药品、耗材及收费的合理性，对于医疗行为不合理的，落实到责任医师、责任护士，加强医护人员医疗行为的自我管理。发现问题，及时发放职能科室质量管理检查表、复查表，提出改进措施。
（1）严格控制医保用药，杜绝超限定支付范围用药。如果糖限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者使用。
（2）建议减少使用转化糖电解质、混合糖电解质、钠钾镁钙葡萄糖等。
（3）抗生素及铁剂建议选用价格低廉的产品，出院带药建议不带抗生素。
（4）严格执行物价收费标准，做到收费有依据。
（三）提高医疗服务质量，降低医疗费用
目前生育保险医疗费用，对医院实行定额结算，所以医院在保证医疗服务质量的同时，还必须管理好医疗费用。
1.降低剖宫产率
（1）做好产妇的入院宣教工作，增加产妇自然分娩的信心。
（2）与麻醉科充分沟通，提供无痛分娩的技术支持。
2.助产士定期进行考核、交流经验，提高助产水平，减少分娩时及分娩后的并发症，缩短住院天数，既节约生育保险基金，更有利于产妇的康复。
3.建立临床路径管理，保障医疗质量。
临床路径是保证医疗质量的关键，也是控制费用最有效的措施。科室严格执行临床路径管理，减少医疗费用不必要的开支，让产妇享受到最优质、最经济的医疗、护理和服务。
（四）利用科学的数据，提升与医保管理部门的沟通能力
1.定期对科室收治病种的结构、费用进行分析，依据医院的实际数据，通过
与医保管理部门的科学沟通，争取调整生育保险定限额结算标准，保障参保人员的利益，保证医院医疗技术的发展，共同维护医保基金的运行安全。我院从2013年开始，生育住院分娩费用执行定额管理规定，定额标准（自然分娩2000元，剖宫产3000元），经过协调沟通，2016年10月生育定额标准调整为4100元/人次，2020年4月生育定额标准再次调整为4300元/人次。
2.医保办根据服务协议内容，每月统计生育并发症病例，定期与医保管理部门对接，将生育并发症病例的费用，从普通医疗保险基金支付，保证生育保险基金的合理使用。
三、积极探索生育保险与城镇职工医疗保险合并[2】
生育保险政策因素带来基金运行风险增加，支出远大于收入，长期下去，生育保险基金需求的增加与收入的减少，将给医院带来巨大的压力。
2016年我市已实现生育保险与城镇职工医疗保险合并，但是资金仍然分开管理，如何提高基金的抗风险能力，更好地保障参保人员的利益，仍是医院和医保管理部门需要积极探索的问题。
参考文献
[1]葛学成,刘奇杰,尤金亮.生育保险按人头付费方式对产科指标的影响研究*[J].中国卫生经济,2013,(9).
[2]万彬,占伊扬.基于DRG思路的生育保险费用管理实践与探索[J].中国卫生经济,2018,37(5).