冯江雪 张佳静 薄灵芳 武力维 杨文婷 杜慧慧
（河北省中医院肛肠科41病区，河北石家庄，050011）
【摘要】 总结8例肛周坏死性筋膜炎行切开清创引流术治疗的护理。护理要点:严密监测生命体征，加强抗生素治疗的观察，局部创面换药，做好出院指导。8例患者无严重并发症，均治愈出院。
【关键词】 坏死性筋膜炎 重度肛周脓肿 手术 护理
肛周坏死性筋膜炎是一种由多种细菌感染（需氧菌和厌氧菌）引起肛周皮下坏死性筋膜炎症，继发于肛周脓肿，是肛周感染未得到及时控制，毒素被吸收而致。多伴有会阴部和外生殖器的坏死性筋膜炎症，是极为少见的一种坏死性软组织感染。临床上主要以皮肤、皮下组织及浅深筋脉的进行性坏死而肌肉组织正常为特征。由于坏死性筋膜炎起病急骤，发展迅速，十分凶险，有报道病死率高达50%以上[1], 会阴坏死性筋膜炎16.17%合并感染中毒性休克 ，有 60.29%合并糖尿病[2], 因此，做好手术护理，对减少并发症起至关重要作用。2019年1月至2021年1月，我院收治了8例肛周坏死性筋膜炎症患者，经精心治疗和护理后痊愈出院，现将护理报告如下.
1 临床资料
1.1 病例资料
本组8例患者,男7例，女1例；年龄27—75岁，住院天数42-180天，患者血液 RBC、 HGB、 ALB、 GLOB 和TP均存在不同程度下降，
其中5例男性患者住院时肛周皮肤已有大面积溃破，创面有大量血性
[作者简介]冯江雪（1972-）,女，河北石家庄人，本科，副主任护师，硕士生导师,主要从事肛肠科护理工作
浆液、脓液，病变筋膜广泛坏死，体温38℃_38.5℃。另3例住院时肛周皮肤大面积红肿，如皮革样僵硬，疼痛剧烈,体温高达39.5℃。1例合并急性粒细胞性白血病；3例合并糖尿病，随机血糖在13-21 mmol/l之间；2例患者病情危重，有明显败血症表现，WBC和NEUT异常升高。
1.2 实验室检查情况
8例患者血液WBC最高达29x109/L,最低为15.1 x109/L;；NEUT最高达96.4%者1例,最低为86.1%；2例患者血液RBC在3.0/L以下,最低为2.5/L；HGB最低为8g/L。所有患者ALB、 GLOB 和TP均降低，血培养和脓液培养呈阳性,显示大量肠杆菌。
2治疗
2.1手术方法
患者取截石位,腰麻成功后,常规术野消毒,钢质探针探及腐烂坏死组织深度、脓腔深浅大小。先以大量0.9%NS冲洗脓腔脓液,清除大量坏死组织，再在病变部位多位点纵深切开并达深筋膜,将匍伏潜行皮肤完全敞开,以达到充分的引流。清创后创面用双氧水冲洗。最后于脓腔最深处置乳胶管引流，括约肌层挂线，以利于反复冲洗引流。病灶周围采用多切口扩创开窗拖线引流术，即在病灶周围3厘米处用凡士林纱条做悬浮挂线引流，以阻止病变扩散，病情缓解后局部用中药生肌玉红膏纱条湿敷，以促进伤口愈合。
2.2 药物治疗
根据药敏试验结果，及时选用对需氧菌和厌氧菌有效的广谱抗生素，静脉、联合、足量用药。本组2例危重患者选用头孢孟多酯钠联合奥硝唑，病情稳定后实施手术治疗。其它6例先行清创引流，术后再给予抗生素治疗。本组8例患者平均连续性用药3周，血白细胞恢复正常，感染症状得到有效控制。2例患者血液RBC减少，遵医嘱静脉输入去除白细胞悬浮红细胞4单位，3天后复查血常规RBC恢复正常。所有患者静脉输入白蛋白10-30克，以纠正低蛋白血症。
3 护理
3.1 严密监测生命体征，及时发现和治疗休克和多脏器受损情况
坏死性筋膜炎病原菌毒力强，患者可迅速出现脓毒血症和多器官衰竭，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度等生命体征[5]，每小时测量一次，对入院时体温在39℃以上的患者，及时采取物理降温（30%乙醇拭浴）和药物降温（赖氨匹林肌肉注射），鼓励患者多饮水，以促进毒素和代谢产物排泄。给予高热量、高维生素、易消化流质食物，少量多餐，以补充高热消耗，提高机体抵抗力。采取降温措施10-13小时后，体温降至37-37.5℃，于清创术后72小时，所有患者体温恢复正常。NF患者往往死于呼吸衰竭和多器官功能衰竭。本组1例患者住院后第二天突然出现喘息，不能平卧，心率98次/分，心律不齐，查体双肺满布哮鸣音，腹部叩诊鼓音，急查血凝，结果示D-二聚体阳性，提示潜在肺栓塞。患者病情十分危急。立即给予高流量氧5L/分持续吸入，密切监测呼吸频率、节律，每12小时复查D-二聚体，同时遵医嘱给予亚胺培南每日2次静脉输液。3天后患者心肺功能明显改善，血D-二聚体转阴，病情稳定一周后，行肛周切开引流术。
3.2 联合应用抗生素的观察和护理
患者联合应用大量抗生素，要注意观察药物的配伍禁忌和不良反应。严格执行抗生素现用现配使用原则。使用足量有效的抗生素配合彻底消创是控制感染，防止病情恶化的关键[3]，遵医嘱每日3次留置针静脉输注，8:00、16:00、23：00各一次，避免多次穿刺对皮肤的损伤。严格无菌操作。密切观察用药后不良反应，如血糖变化，本组3例糖尿病患者采用微量泵胰岛素注入法，每2小时监测血糖，并及时调整胰岛素用量。遵医嘱准确进行血标本和分泌物标本采集、送检。8例患者无二次感染发生。
3.3局部创面冲洗护理和换药
紧急清创术，并采取多位点引流口冲洗，以去除坏死组织和脓液，减轻中毒反应。冲洗方法是：以0.9%NS1000毫升配奥硝唑200毫升，用50毫升注射器分次抽吸。冲洗后，以0.2%碘伏棉球由上至下轻轻擦洗，每日4次。引流口置入凡士林纱条。注意事项①冲洗方向由上至下，避免交叉感染。②保持引流通道畅通，冲洗时要上提引流条，使两引流口之间贯通，冲洗彻底，不留死腔。③严格执行无菌技术，擦洗棉球每处一个，防止二重感染。④所有非一次性物品，每日都要高压蒸汽消毒。⑤密切观察冲洗液性状，有出血倾向时及时报告医生并配合处理。
3.4密切监测血糖变化和饮食指导。
据文献报道2018年8例会阴部坏死性筋膜炎患者，合并DM者5例[5],本组8例中有3例合并糖尿病，主要原因是与毒素大量吸收，破坏了体内胰岛素的分泌有关。因此，积极监测和控制血糖是治疗本病的关键。遵照医嘱制定血糖监测时间表，及时报告异常数值，指导患者多食粗粮，增加膳食纤维。资料显示，膳食纤维可影响人体对糖类、脂肪、蛋白质的代谢，降低血糖、血脂浓度[5]，切实落实糖尿病治疗的五架马车(自我监测血糖、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育)[6]。本组1例患者血糖波动较大，最低2.1 mmol/l，最高可达23.3 mmol/l，经胰岛素静脉治疗和饮食控制后，出院时血糖已控制到7.0-8.5 mmol/l。
3.5预防感染 严格紫外线消毒病室每日2次，消毒液擦拭、拖地每日4次，清洁用品专用。每月进行感染监测。患者物品专用，进行各种治疗均需严格消毒，接触病人前后洗手，换下的敷料焚毁，换药器械专用并高压蒸气消毒【4】。做好留置尿管的无菌维护，本组5例患者留置尿管大约2周时间,均未发生感染。
4小结
坏死性筋膜炎在临床上极为少见，病死率极高，因此，严密监测生命体征，及早发现休克和多脏器衰竭，紧急清创和引流冲洗，密切关注血常规变化和监测血糖，对控制感染蔓延扩散至关重要。此外，合理有效的护理，是提高治疗效果的重要保障。
参 考 文 献
[1] 张有生,李春雨.实用肛肠外科学.1版.北京: 人民军医出版社，2009:179-180.
[2] 张 秀,李承惠.会阴部坏死性筋膜炎与肛周脓肿的区别预防及特殊人群保健,实用心脑肺血管病杂志.2011,19( 9):1607-1608
[3] 郭英.50例会阴部急性坏死性筋膜炎的观察与护理,天津护理.2016，24（2）:138-139
[4] 吴宝华.坏死性筋膜炎伴糖尿病的护理体会,医药前沿.2018,8(27):262-263
[5] 易康.食物营养与功效速查手册.1版.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，2014：39-40
[6] 冯粉竹.临床护理干预在糖尿病坏死性筋膜炎患者中的应用，护理研究. 2019,12(上)：218-219