陶莉
上海市宝山区中西医结合医院201999
我院2020年1月～2021年4月共收治36例输尿管癌患者，其中14例(38．9％)下段输尿管癌采 用肾输尿管全程切除手术治疗，现将治疗和护理体会报告如下。
1临床资料
1．1一般资料本组14例中男4例、女10例。年 龄58-78岁，平均65岁。肉眼血尿10例，镜下血 尿4例，偶然发现输尿管内肿物1例。经B超或静 脉肾盂造影(IVU)检查证实伴有不同程度肾盂积水 12例(85．7％)，患侧肾脏不显影2例，10例行逆行 肾盂造影检查，11例行螺旋CT薄层扫描检查，3例
行磁共振水成像(MRU)检查，均明确输尿管占位性 病变。合并肾功能异常6例(42．8％)，孤立肾1例， 重度肺功能不全1例，高血压心脏病、心功能Ⅱ～Ⅳ 级1例，糖尿病1例。
1．2治疗方法
14例患者中3例行输尿管节段切除端端吻合术；8例行输尿 管末端及膀胱袖口状切除、输尿管膀胱再植术；3例 行输尿管部分切除、输尿管皮肤造口术。本组均经术中快速冰冻病理证实，断端切缘为阴性。术后膀胱预防性灌注化疗并定期随访。
1．3结果本组患者均手术顺利，痊愈出院。
2护理
2．1术前护理
2．1．1心理护理术前要耐心、细心地解释手术的 必要性及化疗期间可能出现的不良反应，把治疗计 划及措施提前向患者交待清楚，使患者有充分的心 理准备。在精神上予患者鼓励，尽量满足病人的需求，使他们树立信心，配合治疗，提高治疗效果。
2．1．2术前准备为病人创造舒适的生活环境，协 助完善相关检查。治疗相关基础疾病，如纠正心肺 功能、控制血糖；如有尿路感染者使用抗生素控制尿 路感染，减少术后术口感染的机会；血尿时间较长、 出血量较多者，使用止血药物，有贫血者，给予纠正贫血，加强营养，以增强患者对手术的耐受性和减少并发症。术前晚灌肠或术前1 d口服复方聚乙二醇
电解质散，及时了解排便情况。对特别紧张影响睡眠的患者，术前晚给安定片口服，保证睡眠的同时也可预防血压偏高。
2．2
术后护理
2．2．1一般护理应用心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度、体温、脉搏、呼吸的变化，出现异常及时通知医生。严密观察有无腹胀、腹痛以及伤口敷料渗出情况，同时观察腹部创口引流管引流液的颜色、性质和量，以判断是否有吻合口漏的情况发生。避免使用对肾功能有影响的药物。
2．2．2疼痛护理
为患者提供舒适的卧位及安静的休息环境。帮助病人翻身时动作轻柔，防止管道滑脱或扭曲，操作中尽量避免给病人增加痛苦指导病人放松疗法，如听轻音乐、分散注意力、松弛训练
等，减轻对疼痛的敏感性。观察疼痛部位、性质、程度及伴随症状，必要时遵医嘱应用止痛药，观察药物疗效及副作用。
2．2．3留置双J管的护理
留置双J管时常有膀胱刺激症状、血尿、尿液返流、双J管移位、梗阻等并发症出现。
本组出现膀胱刺激症状、血尿4例，给予抗感染、解痉治疗，症状逐渐消失；出现尿液返流引起高热2例，留置双J管后。输尿管口抗返流机制消失，因此，有少量尿液通过双J管腔返流至肾盂，返流尿液达肾盂并影响肾功能和手术切口愈合。给予半卧位。抗感染治疗。症状逐渐消失；出现双J管移位3例，其中双J管上移伴血尿1例，输尿管皮肤造口患者2例，其原因为置管不到位、下端未完全置于 膀胱内。此外，可能与肾积水肾盂空间扩大，双J管受温度影响和尿液腐蚀、患者活动等原因有关。护理时要告知患者术后活动动作要轻柔，避免过度行弯腰等动作。
2．2．4术后并发症的护理
( 1)感染：除遵医嘱应用抗生素外，实施“三早”(早期为病人拍背，体位排痰；早期鼓励病人床上活动；早期雾化吸入)控制肺部并发症的发生。同时，预防尿路逆行感染，做好导
尿管的护理，尿道口消毒清洁每天2次，鼓励病人多饮水，每日达2 500 ml以上，促进排尿，以利于生理性尿路冲洗。监测肾功能。做好口腔护理，每日2次。每日4次监测体温变化。本组患者住院期间均未发生因护理不当而造成的感染；(2)输尿管吻合口尿漏：严密观察创口皮管引流量，敷料有无渗液，
询问病人术侧有无腰胀痛等症状，如留置导尿管内尿量减少而引流管内引流液量增多，且颜色变浅为淡红色，应考虑有漏尿的可能。准确记录24 h出入量，特别是尿量。本组患者均无漏尿发生；(3)皮肤造口并发症：术后严密观察皮瓣的血运及伤口愈合情况，观察皮瓣色泽、温度，正常情况下色泽红
润，如果色泽呈现暗紫色，表示血运不佳，应及时报告医生处理。本组患者无造口并发症发生。
2．2．5膀胱灌注化疗护理
(1)灌注前护理：灌注前4 h告知患者禁水，禁食含糖量较高的水果及食物，避免短时间内尿液生成过多引起提前排尿，缩短药物在膀胱内的保留时间。同时要注意保证用药的温度，一般以20～25℃为宜，特别是冬季，药物应放在治疗室静置30分钟，使其接近室温，以减轻不良刺激；(2)灌注中护理：将导尿前排空膀胱改为插管 后排尽膀胱内尿液，以避免膀胱空虚状态下无法判断尿管是否进入膀胱。导致插管过深，触及病变部位而引起大出血。插管时动作轻柔，遇到阻力时应停止插入，避免损伤尿道黏膜。分散患者注意力，降低对插管的敏感性；(3)灌注后护理：药物注入后嘱患者保持平卧、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位各15 min，连续2次，共保留2 h，使药物充分与膀胱黏膜接触，最大限度地发挥药物疗效。2 h后经尿管排尽膀胱内药液，反折后拔出。鼓励多饮水，日饮水量不少于3 000 ml，以促使排尿，起到生理性膀胱清洗作用，减少药物的吸收。本组除3例行输尿管部分切除、输尿管皮肤造口术患者外，其他11例均按医嘱给予吡柔比星30 mg膀胱灌注化疗，无护理并发症发生。
2．3健康教育及出院指导
指导患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、无刺激的食物，做到饮食多样化，均衡饮食，多饮水，预防泌尿系感染。观察尿的颜色、气味，有异味提示可能有泌尿系感染。穿柔软
宽松的衣裤，避免过紧压迫伤口。加强体育锻炼，提高机体免疫力。按医嘱要求，定期行膀胱灌注化疗，每3～6个月行膀胱镜、B超及肾功能检查。
3小结
原发性输尿管癌是临床少见的尿路上皮恶性肿瘤，早期诊断较困难川。治疗一般采取肾输尿管全程切除加膀胱袖式切除，提高了患者的生活质量和存活率。我们认为，做好患者心理护理，可使患者重新恢复生活信心，战胜疾病。术后密切观察患者的病情，做好各种管道护理，尽早发现和处理一些可能出现的并发症，提高围手术期护理质量，加强健康教育，可提高手术成功率，减少手术并发症，缩短住院时间，促进患者早日康复。