许佳佳 毛海艳 雷志影
广西医科大学第二附属医院移植医学中心 广西 南宁 530007
摘要 目的 总结1例三次肾移植术后再次开腹肾移植术围手术期患者的护理经验。方法 患者为第三次肾移植术后7年，肌酐升高2年，已规律透析，此次为行第四次肾移植手术而入院。抓住“患者因肾移植手术次数较多，手术成功率期待大”的心理特点，对患者实施围手术期的全程整体性护理。 结果 通过对患者围手术期的精心护理，患者病情恢复良好，顺利出院。 结论 面对多次肾移植手术患者，围手术期的全程整体性护理是必不可缺的。
关键词 四次肾移植；围手术期；护理
肾移植是目前治疗终末期肾病的有效手段之 一，随者免疫抑制方案和手术技术的进步，移植肾已 基本实现长期存活，但仍有 10% ～ 15%的移植受者 将在 5 年内重返透析，目前 10 年移植肾存活率为 50%左右［1－2］。因此，为改善生活质量，再次肾移植已成为移植肾失 功的最佳治疗方案。
1临床资料
患者中年女性，起病缓，病程长。于2003年、2009年分别在外院行第一次、第二次肾移植手术，于2014年因肌酐升高，在解放军303医院行第三次肾移植手术，术后予抗排斥，抗感染治疗后，好转出院，2018年11月前后出现眼睑水肿，尿量减少，逐至当地医院就诊，检查发现肌酐再次升高，予降血压、利尿等处理，效果欠佳，血肌酐进行性上升，2019年12月恢复规律性血液透析治疗，于2021年1月25日患者因“第三次肾移植术后8年，肌酐升高2年余”为行第四次肾移植手术而收治入院。经完善术前检查及准备于 分在全麻下行第四次同种异体肾移植术，供肾者为“A”型成年肾，UW液灌注，效果好，供肾无损伤，动脉为单支肾动脉，长2CM动脉内径0.4cm，静脉1支长约3.5cm，内径0.3cm。输尿管无损伤及畸形，肾包膜完整。术程顺利，术毕于 分安返观察室,术后予即复宁诱导、静注人免疫球蛋白封闭抗体、免疫制剂（他克莫司+吗替麦考酚酯胶囊+醋酸泼尼松片）、（甲强龙）激素冲击，并给予预防感染、护肝、护胃、降压等治疗，术后移植肾功能恢复顺利，于2021年2月8日办理出院。
2术前护理
2.1 心理护理 此患者起病缓，病程较长，而这次为第四次肾移植，说明患者求生欲望强及对生活质量要求极高，所以对此次手术抱有极大希望，因而产生焦虑与不安情绪，担心术后恢复不良而导致再次经历移植。为了让患者打消这种不安情绪，树立信心，术前应与患者积极沟通，耐心倾听患者焦虑的由来，安慰患者，举例“多次肾移植手术”成功案例，讲述此次手术的手术前、手术中、手术后的相关注意事项，并鼓励家属精神上支撑患者，减轻患者的不安情绪,让患者坦然接受此次手术。
2.2 一般准备 术前协助患者完成心电图、胸片、心脏彩超、血常规、血型鉴定、淋巴毒试验、肝肾功、电解质等相关检查，以确保及时了解患者情况，并做好术中交叉配血、手术区域皮肤准备及肠道准备，与手术室护士准确无误清点术中用药。
2.3 病房准备 患者术后返回移植专用监护室，监护室由挂壁式空气消毒机每日消毒4次，每次消毒2小时，氯水湿拖地面，床单位用臭氧机密闭消毒半小时，床单、被服均高压蒸汽消毒。铺好手术床，床旁备有急救药品、心电监护仪、呼吸机、吸痰装置、微量泵、精密集尿器、约束带、各类管道二次固定贴等相关物品。
3 术后护理
3.1 体位护理 全麻术后需去枕平卧6小时，将患者头偏向一侧，预防呕吐物及分泌物误吸入肺内导致窒息。每2小时协助患者翻身一次，术后1天可将床头摇高30°，术后第3天可在护士协助下下床活动。
3.2 生命体征监测 术后5天持续使用心电监护，密切监测患者生命体征，术后3天持续有创血压监测，3天后每1小时监测一次血压，因移植肾无神经支配，是以肾脏自主调节其肾血流量及肾小球滤过率要求适宜的灌注压力为90-180mmHg，在此血压范围内肾血流量及肾小球滤过率维持相对稳定，血压太低则不能维持有效灌注压［3］，所以需密切监测患者血压，此例患者收缩压维持在136-166mmHg之间，肾血流量较稳定。
3.3 多尿期及液体管理 由于患者术前水钠潴留、血液中尿素氮引起的渗透性利尿及术后应用利尿剂以及供肾经过缺血和降温处理，导致不同程度肾小管功能损害而影响重吸收，以致术后出现多尿期[4]，本例患者术后三天尿量均在4000ml以上，但患者术前透析不充分，存在严重水钠潴留，遵医嘱予保持负平衡。而且肾移植术后 尿量也是直接反映移植肾功能， 同时还辅助排斥反应、输尿管梗阻等内外科并发 症的诊断及鉴别诊断［5］，所以护士要准确记录每小时尿量，监测电解质及酸碱平衡，有变化时应及时报告医生，注意补充电解质，维持内环境稳定。
3.4 管道护理 术后应严密观察伤口处有无渗血渗液，用二次固定贴妥善固定引流管，保持各引流管通肠，术后6小时可将床头摇高15°，术后1天给予低半卧位，利于各引流管引流。患者卧床时引流袋固定在床的两侧挂钩，每2小时挤压引流管一次，协助患者翻身，指导患者肢体活动，预防管道受压打折而导致管道堵塞，下床时应将引流袋固定至低于胯部的位置，密切观察引流液的量与颜色，如引流液突然增多或颜色鲜红，应立即限制患者活动并立即报告医生。
3.5 心理护理 此患者为第四次肾移植术后，对手术的预后抱有极大的期望，患者术后会在移植观察室观察7天才会转入普通病房，由于这7天身边没有亲人，只有陌生的环境和陌生的医务人员，导致患者出现无助感与焦虑感。护士应多鼓励、安慰患者，在做任何护理操作时应与患者解释沟通，取得患者的配合与信任，与患者建立良好的护患关系，每日下午统一时间通知家属拿手机给患者，患者可与家属视频通话30分钟，让患者充分感受到整个医护团队和家人对她的关心。
4 并发症护理
4.1 感染 为保证移植肾长期存活，移植术后需终生服用免疫抑制剂，因而导致患者免疫力极低而容易发生各种感染。因此，患者术后应尽快拔除气管插管，协助患者翻身拍背，指导患者有效咳嗽咳痰，每日雾化吸入两次，雾化吸入后需用震动排痰仪，预防发生肺部感染。此患者为多次肾移植术后，膀胱有多个输尿管吻合口，瘢痕化严重，遵医嘱予术后留置导尿管应满14天，预防输尿管膀胱吻合口漏，患者留置尿管时间过长，应注意预防泌尿系感染。
4.2 排斥反应 据相关调查显示， 肾移植术后急性排斥反应发生率可达到 50% 左右，其会 对移植肾产生不可逆损伤，增加患者其他并发症发生风险 及病死率 [6-7] 。所以在护理此患者时应特别注意患者尿量是否突然减少，移植肾区是否突然肿胀和疼痛，血肌酐是否不降反而上升，应及时与医生进行沟通，随时调整治疗方案。
5 提高患者依从性 移植病人赖以生存的基础是按医嘱正确使用免疫抑制剂，定期复查，及时就诊，移植肾的长期存活需要医患的共同维护，患者需要做到保持良好的心态，规律的生活，自我监测，自我护理。
6 小结 本例患者为多次肾移植术，对手术预后期待高，通过对患者围手术期多方位的整体性护理，患者病情恢复良好，顺利出院。
参 考 文 献
1 Mourad G，Szwarc I，Buzanais A．Dialysis after graft failure: How to improve survival? Nephrol Ther，2016，12 Suppl 1: S89-94．
2 Hart A，Smith JM，Skeans MA，et al．OPTN/SＲTＲ 2016 Annual Data Ｒeport: Kidney．Am J Transplant，2018，18 Suppl 1: 18-113．
3吴阶平.泌尿外科学［M］.济南；山东科学技术出版社.1993.1045
4 朱有华,阂志廉, 何长民. 肾移植围手术期水与电解质平衡[J].中华泌尿外科杂志,1995,16(3):165-167.
5 UDOMKARNJANANUN S，TOWNAMCHAI N，IAMPENKHAE K， et al. Furosemide stress test as a predicting biomarker for delayed graft function in kidney transplantation［J］. Nephron，2019， 141（4）：236-248.
6Van Sandwijk M S, De Vries A P J, Bakker S J L, et al. Early Steroid Withdrawal Compared With Standard Immunosuppression in Kidney Transplantation-Interim Analysis of the Amsterdam-Leiden-Groningen Randomized Controlled Trial[J].Transplant Direct,2018,4(6):e354.
7 张洪宪 , 赵磊 , 侯小飞 , 等 . 血浆置换治疗肾移植术后抗 体介导的急性排斥反应的疗效观察 [J]. 中华泌尿外科杂 志 ,2015,36(1):20-23.