彭韬华
大竹县城西乡卫生院 635100
急性胆囊炎是一种非常常见的外科疾病，其主要原因是胆结石。因此，在中外古典教科书中，它都被列为胆石症或胆石症的并发症。临床上急性胆囊炎如果按病因分类，应包括：急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。根据其临床病理特征，急性胆囊炎可分为急性单纯性胆囊炎，急性化脓性胆囊炎，急性坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔。目前，临床上急性胆囊炎仍以结石性胆囊炎为主，病因明确，多数患者有胆石症或慢性胆囊炎病史。因此，临床上常见的急性胆结石性胆囊炎为复发性胆囊炎。当今，随着现代影像技术的发展，急性胆囊炎的常见诊断方法已很容易掌握，但仍然存在许多值得我们考虑和关注的问题。
1.急性胆囊炎的时机和手术成功
如果急性胆囊炎的治疗原则和疗效最佳，应尽快进行胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术。通常，手术的最佳时间是在急性发作的当天。如果急性胆囊炎的发作期超过％，则由于胆囊与周围胆囊的严重粘附而增加了手术的难度和风险。但是，我们经常在临床上遇到一些患者无法确定胆囊疾病的程度，因为急性胆囊炎的病因与自然程度的差异不能简单地根据时间来判断，例如最常见的胆结石急性胆囊炎之一，胆囊梗阻或胆囊壁的结石缺血性坏死，以及结石，胆囊颈的大小和胆囊壁对应的原始组织状况，患者的年龄和反应也是非常重要的因素。在一些发作时间较长的患者中，组织粘连通常被认为是严重的，但不是很严重，但是一些患者在短时间内会出现胆囊穿孔。应该说，我们越来越少主张在急性发作期间胆囊结石患者被迫进行急诊手术，因为急诊胆囊炎手术的并发症明显高于择期手术的并发症，而择期手术多数是保守治疗和腹腔镜手术。技术已成为常规胆囊切除术的最佳选择。对于有更多肝胆外科手术经验的医生来说，急诊腹腔镜在急性胆囊炎中的应用仍然面临着巨大的风险和挑战，应谨慎选择。因此，在急性胆囊炎的治疗中，积极和保守的治疗仍是主要手段，以控制和改善病因和症状，尽量避免急诊手术。
但是，当病情仍然恶化或症状难以控制时，应根据患者的局部症状和全身情况选择手术时机。作者更喜欢常规的平扫检查，结合/超声检查，以了解胆囊病变及其周围病变的程度和进展。特别地，急诊手术需要了解胆囊的大小和形状，以及胆囊床和肝脏之间的位置和关系，这对于选择手术方法和方法具有重要意义。由于胆囊本身具有许多解剖学变化，因此手术的成功与否至关重要。如果在影像学检查中未发现明显的胆囊壁增厚或周围粘连，则无需考虑急性发作后的紧急手术，尤其是在反复发作，症状加重和黄疸的情况下。
2.急性非结石性胆囊炎的诊治
急性非结石性胆囊炎是一种罕见疾病，但由于其诊断困难，严重并发症和高死亡率而备受关注。从病因学的角度来看，急性非结石性胆囊炎是严重的并发症，是在身体受到严重创伤后，再加上全身性败血病，使多器官功能障碍。这些患者大多数合并有严重的糖尿病，全身感染，脱水，低血压，组织灌注等。临床病理结果显示胆囊粘膜明显坏死，坏疽和胆囊壁穿孔是常见的。临床上，老年人患有各种内科疾病，大手术或严重外伤以及右上腹痛。 /超声检查未见胆囊结石，胆囊扩张或明显肿大，胆囊增厚，胆囊壁明显增厚，胆囊床积液。如果进行扫描检查，则更容易发现胆囊肿大，胆囊壁增厚和粗糙。胆囊周围可能出现分层胆汁沉积，囊性水肿或低密度区域，通常表示急性化脓性或坏疽性胆囊炎。
急性非结石性胆囊炎的治疗原则是积极的早期手术治疗，一般情况下可采用胆囊切除术，部分胆囊切除术或胆囊切除术造口术。近年来，已提倡并成功报道了经皮胆囊切除术治疗非钙化性胆囊炎。然而，胆囊壁坏死或穿孔在急性非钙化性胆囊炎中更为常见，患者的整体状况较差，局部包囊和抗感染能力较弱。因此，我们主张一旦明确诊断就应进行腹部手术。一个完全消除了腹腔的传染性渗出液或胆汁泄漏，另一个最小化了胆囊病变，从而减少了术后并发症。腹腔镜胆囊切除术治疗急性非钙化性胆囊炎的经验较少，但随着腹腔镜技术的日趋成熟，各种类型的急性胆囊炎应成为理想的手术选择。因为它更符合微创手术的优势以及微创手术的应用。
3.急性胆囊炎并发黄疸的变化
急性胆囊炎合并黄疸，由于黄疸有多种原因，必须首先做出明确的诊断，一旦黄疸的治疗原则需要根据以往再次进行急诊或早期手术治疗。在大多数情况下，继发于肝外胆管的胆结石进入主胆管并可能诱发急性胆源性胰腺炎，这是紧急手术的重要指征。然而，近年来，内窥镜技术的发展和成熟提高了结肠镜下肝外胆管切开术的成功率。如果非手术性胆囊切除术能够首先解决总胆管结石和阻塞，则择期胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术是最佳选择。此外，在腹腔镜胆囊切除术和全胆管探查中，腹腔镜胆道胆石切开术保留了十二指肠乳头括约肌功能，完全切石术和在全身麻醉下完成患者手术的特征。提示内镜或腹腔镜联合治疗肝外胆管结石可能更为理想，可以使大多数患者免于开腹手术。如果由于肝管扩张和阻塞引起胆囊受压，应尽快进行开腹胆囊切除术。肝门胆管狭窄的修复和重建是手术的关键，在腹腔镜下很难完成如此复杂的手术。当不能排除胆囊或胆管恶性肿瘤时，应取组织标本进行病理检查。
综上所述，胆道手术治疗急性胆囊炎是对是非，对胆囊切除术后严重并发症的关注也越来越多。 经验法则是，无论您选择哪种程序，都无需对胆囊的解剖结构和变异有模糊的了解。 成像技术现在可以提供越来越清晰的活体图像，并且外科医生必须养成读取和分析原始图像并掌握紧急情况下复杂多样的外科手术程序的习惯。