蒲娟 陈建军 何霜 谭婷婷
川北医学院 四川南充 637000
2021年3月27日，从本院病人胸水标本中培养出星座链球菌1例，具体报道如下：
1.病历摘要：患者，男，37岁，主因“胸痛、咳嗽2周，加重伴发热3天”入院，患者于当地医院就诊，行胸部CT见图（1） ，当地医院考虑肺结核，给予HRZE方案治疗1周，但患者症状未见明显改善，复查胸部CT提见图（2），建议转入上级医院治疗，故转入我院感染科。既往8年前有肺结核病史，行“HRZE”方案治疗8个月后医师指导下停药，糖尿病史6+年，未规律治疗。无吸烟、饮酒史，个人史、家族史无特殊，否认结核接触病史。入院查体：体温38℃，脉搏128次/分，呼吸23次/分，血压：132/82mmHg，轮椅推入病房，神志清楚、精神差。全身淋巴结未触及肿大，咽部充血，扁桃体无脓性分泌物，颈软，口唇轻度紫绀，气管居中，胸廓对称无畸形，右肺呼吸音减弱，叩诊浊音，呼吸音降低，双肺可闻及少量干湿啰音。心腹查体未见特殊，双下肢无水肿。入院后查血常规：白细胞1.11*109.L，中心粒细胞百分比：86%，血红蛋白：130g*l-,血小板：317*109L,血沉82mm/h.肝肾功及电解质未见明显异常。肿瘤指标未见异常，PPD试验及结核抗体阴性，由于患者无痰，胸水抽液送检查抗酸杆菌涂片及胸水培养三次均为阴性。行彩超定位后行胸腔穿刺引流术（穿刺前胸水量范围约7.0cm*4.4cm（上下径*左右径）），胸水呈咖啡牛奶样浑浊（见图4），并散发恶臭味，并抽取共计500ml气体，胸水送检可见胸水有核细胞数884417*106，多核细胞为主92%，胸水LDH196u/l,葡萄糖1.23mmol/l(正常范围：3.6-5.5mmol/l).两次胸水涂片送检均发现大量革兰氏阳性球菌。胸水培养分离出星座链球菌，药敏结果鉴定对青霉素、第一代头孢、利奈唑胺、万古霉素、呼吸喹诺酮类、氯霉素、四环素敏感。故考虑右侧星座链球菌脓气胸，给予哌拉西林舒巴坦钠5g q8h+莫西沙星 0.4 qd ivgtt治疗一周后患者症状明显好转，改用头孢唑林2g q8h+莫西沙星0.4qd ivgtt抗感染治疗15天后继续口服莫西沙星 0.4qd 口服。同时每天以生理盐水进行胸腔冲洗以及间断使用尿激酶清除胸膜粘连。复查CT见图(3)以及胸部彩超提示：查见约1.3cm的液性暗区反射，发现病灶明显减少，胸水量也明显减少，本方案治疗有效。
2.讨论
星座链球菌由星座亚群（S.constellasubspconstellatus）和咽喉亚群(S.constellatussubsppharynges)组成。本菌属咽喉炎群，该群还包括咽峡炎链球菌（S.anginosus）和中间链球菌（S.intermedius）.培养特性在5%CO2环境下生长良好，所以在培养该细菌时需要注意相应的培养条件。本菌属于革兰氏阳性球菌，成双或短链排列。国内外对于星座链球菌的报道较少，由于临床实验室常忽略此类菌群的检测，而临床医师缺乏对它的认识，并且临床医师与检验师之间缺乏及时的沟通，也是导致检验师忽略检测该菌群的检测。另外，该菌群对大部分抗生素敏感，而当前抗生素滥用导致其培养阳性率低，也是导致该菌群报道稀少的原因之一[1]。
此细菌广泛分布于外界环境，以及人和动物的体表、口鼻腔和肠道，也是属于化脓性链球菌，根据存在的部位不同可能导致不同区域的感染[2]，比如有关报道，口腔中出现咽峡炎链球菌的病原菌容易导致口腔、头颈部以及颌面部区域感染[3]。本细菌也有导致败血症的相关报道[4]，也可导致出现心内膜炎及化脓性心包炎[5]，在大多数存在深部脓肿的情况。咽喉炎群在脑脓肿患者病原菌培养中发现率不低[6]。也有导致腹膜及腹腔脏器感染的报道[7]同时本菌也可进入下呼吸道导致肺炎，进而出现肺部并发症如肺脓肿、胸腔积液[8]，甚至脓胸、脓气胸.
根据国内的李培等、崔世超等、Noguchi[,9-11]等关于星座链球菌报道的分析发现星座链球菌通常不易致病，但出现呼吸道感染好发于有基础疾病比如糖尿病、HIV免疫缺陷疾病的病人，临床主要表现咳嗽、咳痰、胸痛，典型表现是合并胸腔积液，大约脓胸占据一半比例。对比本患者，结合患者病史体征及辅助检查，患者本身合并糖尿病，血糖控制不佳，患者同样主要表现为咳嗽、胸痛症状明显，右肺听诊呼吸音低，叩诊浊音。B超发现大量胸腔积液，（见图3）于B超定位后胸腔穿刺引流出咖啡牛奶样，并散发恶臭，这与蔡丽婷等关于星座链球菌报道的情况类似[12]。
既往国内杨春玲对分离到的30株星座链球菌的鉴定及药敏情况做了总结对比JA-cobs等分析了临床分离的423株米勒链球菌标本的体外药敏试验均发现本菌对多种抗生素都敏感[13]，特别是青霉素类及其衍生物。本报告的患者根据药敏结果调整抗生素后患者呼吸道症状明显好转。
本菌导致的脓气胸治疗周期长和其他化脓性细菌导致的脓气胸相似，文献报道多为4-6周，本患者保持胸腔闭式引流通畅以及每日冲洗治疗，抗生素治疗时间为1月左右，与大多数文献报道相似。
本患者胸水培养出星座链球菌，给予足疗程根据药敏试验（见图3）抗感染以及充分的脓液及积气引流后，病灶明显减少。本例患者于当地县医院查CT提示右下肺有空洞，是一种厚壁的空腔，后续患者胸部CT出现气液平面这与吸入性肺脓肿的影像形似，当地医院诊断肺结核，未行结核相关检查。直接予以抗结核治疗，导致患者病情急剧恶化转院治疗。如果是结核，往往是上肺形成空洞。在真菌感染时，往往形成中央型空洞。所以我们在评估患者疾病时不能只凭借影像学就盲目作出诊断，以免导致出现误诊、漏诊，不但耽误患者治疗，而且可能导致患者出现生命危险。因此我们接诊病人一定要根据患者的整体情况，遵循目前的循证医学诊治病人。特别是重视病例的病原学及病变特点，检验科要根据患者情况重视对本菌的培养，提高本菌的检测率，以免抗生素的滥用和加重病人的经济负担。
参考文献
1. Whiley RA，Beighton D，Winstanley TG，et al． Streptococcus intermedius，Streptococcus constellatus，and Streptococcus anginosus( the Streptococcus milleri group) : Association with Different Body Sites and Clinical Infections［J］． J Clin Microbiology，1992，110: 243 － 244
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9.崔世超，于文成，石莹，星座链球菌感染导致脓胸1例（J）,青岛大学医学院学报，2013,49（4）：341
10.李培，曹鄂洪，施毅，星座链球菌胸部感染一例并文献复习【J】,中国呼吸与危重症杂志，2012,11（2）：191-194
11.NOGUCHI S， YATERA K， KAWANAMI T， et al The clinical features of respiratory infections caused by the Streptococcus anginosus group [J] BMC Pulm Med， 2015， 15：133
12.蔡丽婷、田家伟、侯昕衍，星座链球菌脓胸2例【J】，中国感染与化疗杂志，2021，3（20），1009-7708
13.杨春玲，倪语星． 30 株星座链球菌的分离鉴定及抗生素敏感性 试验［J］． 上海医学检验杂志，2002，17: 354，357．