李珂佳，于建海，付婷婷
（北京大学国际医院 药剂科，北京102206）
【摘要】目的：分析北京大学国际医院（以下简称“我院”）静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS）全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）处方用药的合理性，为进一步开展药学干预及促进临床合理用药提供依据。方法：通过PivasMate系统收集2020年1~12月我院PIVAS配制的TPN处方信息，依据《临床药物治疗学营养支持治疗》等相关指南，采用回顾性分析的方法，对TPN处方进行审核，对不合理因素进行分析。结果：抽取的8315张处方中，有244张处方被评价为不合理处方，不合理处方占比2.93%。在全部不合理处方中，糖脂比不合理处方82张，占比33.61%；热氮比不合理处方131张，占比53.69%；阳离子浓度不合理处方18张，占比7.38%；TPN组方错误处方13张，占比5.33%。结论：我院TPN处方存在不合理的情况，药师应积极对不合理处方进行干预，并加强与医护的沟通协作，促进临床合理用药。
【关键词】TPN；热氮比；糖脂比；阳离子浓度
1 资料与方法
通过PivasMate系统收集2020年1-12月我院PIVAS配制的TPN处方共8315张，以《肠外营养临床药学共识（第二版）》[1]、《临床药物治疗学营养支持治疗（2017版）》[2]、《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）》[3]及药品说明书为依据，采用回顾性分析的方法，从以下几个方面对TPN处方的合理性进行评价：糖脂比（合理范围为4:6~7:3），热氮比（合理范围为100:1~200:1），一价阳离子浓度（控制在<150mmol/L），二价阳离子浓度（控制在<10mmol/L），处方药物的配伍（营养素是否齐全、重复及是否有配伍禁忌）。评价标准见表1。
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2 结果
共调取处方8315张，按预定评价标准评价后有244张处方判定为不合理处方，不合理处方占比2.93%，其中糖脂比不合理处方82张，占全部不合理处方的33.61%；热氮比不合理处方131张，占全部不合理处方的53.69%；阳离子浓度不合理处方18张（一价阳离子浓度不合理处方16张，二价阳离子浓度不合理处方2张），占全部不合理处方的7.38%；TPN组方错误处方13张，占全部不合理处方的5.33%，详见表2.
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3 讨论
3.1糖脂比
为使营养物质安全有效地利用，避免代谢并发症的产生，糖和脂肪的双能源体系是肠外营养液中最佳的非蛋白能量(non protein caloric，NPC)来源[4]。50%-70%的葡萄糖与30%-50%的脂肪是住院患者NPC供能的适宜比例，也可根据患者的耐受情况调整，脂肪占比一般不超过60%[1]，本次评价选取的标准为糖脂比合理范围4:6~7:3，若糖脂比过高，将会导致糖代谢紊乱，增加发生脏器功能损害的风险；相反糖脂比过低，过多的脂肪将会引起高脂血症、血栓形成，引起肝功能受损及免疫抑制[5]。
本次评价的不合理处方中糖脂比不合理处方占比33.61%，其中31.97%的处方糖脂比小于4:6，反映葡萄糖的供能过低，过量的脂肪可能引起高脂血症，对患者健康造成危害；1.64%的处方糖脂比大于7:3，即葡萄糖过量，大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养，引发脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积；且葡萄糖pH3.2-5.5呈酸性，过多的糖类易造成脂肪乳的破乳，不利于全营养液的稳定。
3.2热氮比
合理的热氮比是机体能够保证正氮平衡非常重要的物质基础之一，适宜的蛋白质供给对患者预后有着十分重要的作用[6-8]，氨基酸的供给量需根据患者情况而定，健康成人氨基酸需要量是1.2~1.5g·kg-1/日[1]。NPC供给充足时，人体的正氮平衡主要由外源性氨基酸维持，同时多余的氨基酸才能进入细胞组织参与蛋白质的合成，促进疾病的康复[10]；若NPC供给不足，外源性氨基酸将作为能量被消耗，影响其功能的发挥。从而影响疾病康复甚至延长住院时长等。通常热氮比为100~200∶1。
本次评价的不合理处方中热氮比小于100∶1的处方100张，占比40.98%，提示提供的能量不足，氨基酸可能作为能量的来源而被消耗，造成浪费，同时还会增加肝肾负担，无益于患者预后。热氮比大于200∶1的处方31张，占比12.70%，提示氮源供给不足，过少的氮源不利于患者脏器组织的修复、免疫功能的维护从而减慢患者康复，同时还可能导致肝脏脂肪浸润和高血糖等代谢并发症的发生。
3.3阳离子浓度
阳离子浓度是影响脂肪乳稳定性的关键因素之一，可以中和脂肪乳微粒表面的负电荷，促使脂粒凝聚[9]。阳离子价位越高对脂肪乳稳定性影响越大。一价阳离子(如Na+、K+)的作用较弱，但达到一定的浓度，也会产生“破乳”，因此要求一价阳离子浓度<150mmol/L，二价阳离子浓度<10mmol/L。
本次评价的不合理处方中一价阳离子浓度>150mmol/L的处方16张，占比6.56%,二价阳离子浓度>10mmol/L的处方2张，占比0.82%,药师在审核肠外营养处方时应严格关注阳离子的浓度，以保证TPN溶液的稳定性。
3.4 TPN组方错误
本次评价的不合理处方中，有6张处方同时使用了复方氨基酸（15）双肽（2）注射液和丙氨酰谷氨酰胺注射液，在全部的不合理处方中占比2.46%，复方氨基酸（15）双肽（2）注射液中包含甘氨酰谷氨酰胺15.135g，可提供每日所需的谷氨酰胺。故二者合用属于重复用药。1张处方有糖无脂，4张处方有脂无糖，导致总能量提供远远低于实际所需，不利于患者康复。有2张处方没有氨基酸，导致肠外营养液中缺乏必要的氮源供应，不利于机体的正氮平衡，影响患者的康复。
4 结论
合理的TPN支持能够满足患者对能量及蛋白质的需求，维持患者的正常生理功能，保证正氮平衡，改善患者预后。本次回顾性分析的结果表明我院肠外营养处方存在不合理之处，主要是涉及糖脂比及热氮比的把握不够准确，阳离子浓度及组方配比不合理。药师在日常审核中应重点关注相关问题，并进行积极干预，对重点突出问题及时汇总并反馈给临床医师。同时应根据患者情况，结合营养支持治疗中患者的电解质水平、血糖、血脂、肝肾功能等的变化，进行个体化的处方审核。最终与临床医护一起保障患者用药安全合理，充分发挥肠外营养的治疗作用。
参考文献
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【作者简介】李珂佳，女，1989-01，汉族，河北石家庄，本科，药师，从事医院药学工作。