齐英慧1 李长达2
1.淄博市沂源县鲁村中心卫生院，山东，256104；2.淄博市中医医院
摘要：五运六气理论是《黄帝内经》中重要理论体系，是以宇宙天体运行规律，演绎自然规律和人体生命规律的一门学科，李长达教授师从顾植山老师，在“天人相应”思想指导下，以运气病机指导临床，“因时识宜，随机达变”，在临床实践中，灵活运用司天方治疗各种疾病，取得了很好的临床效果。
关键词：天人相应 五运六气 司天方
中医学重视人与自然的整体联系，认为人生天地间，天人相应，负阴而抱阳，即《黄帝内经》中云：“人以天地之气生，四时之法成”，“天地合气，命之曰人”。人体的生理变化，也“与天地相应，与四时相副”。运气学说即是中国古人研究自然变化的周期性规律及其对人体影响的一门学问，是中医基础理论的核心，是对天人相应思想的具体体现。顾植山教授提出临床上应将辨天（即五运六气）、辨人（即体质、包括运气体质）、辩病证三方面结合，只有这样才能更好体现中医学“天人相应”的整体思想[1]。
李长达教授师从顾植山老师，在临床诊疗工作中，运用顾老的五运六气理论，结合八纲、六经、经络等辨证方法，注重司外揣内，揆度奇恒，同气相求，不断完善自己的临证思维，取得了很好的治疗效果。以下结合病案，通过司天方运用、司天方结合经方运用、运气思维指导经方运用三个方面概括李长达教授运气思维在临床中的应用。
一、司天方运用
病案1：陈某某 男 56岁 2019-01-22 初诊
脑出血45天后，左侧肢体无力，走路困难，扶拐杖能行，大便可，小便黄且滴沥，面色红，口角流涎，手足凉，下午为重。舌苔黄腻水滑，脉滑细沉。诊断：中风病-脾肾阳虚，寒湿内盛。治则：温阳除湿。选方：静顺汤：木瓜20g 制附片6g 茯苓20g 牛膝20g 防风10g 炙甘草9g 诃子10g 中药颗粒 日1剂，分2次服
2019-01-29 复诊
下肢走路较前有力，离拐杖可以行走，口角流涎减轻。上方继服。
按语：患者发病在戊戌年终之气，火运之年，寒水司天，湿土在泉，终之气太阴湿土加临太阳寒水，故寒湿为盛，当以司天方静顺汤为妙。缪问解此方：“太阳司天之岁，寒临太虚，阳气不令，正民病寒湿之会也。君附子，以温太阳之经。臣炮姜，以煦太阴之阳。茯苓牛膝，导附子专达下焦。甘草、防风，引炮姜上行脾土。复以诃子酸能醒胃，木瓜酸可入脾，且敛摄肺金，恐辛热之僭上而无制也。防风、附子皆通行十二经，合用之，而且表里寒热均除矣。”从患者肢体无力，行走困难，小便滴沥，口角流涎，手凉下午重来看，乃一派寒逆之象。面色红考虑戴阳，而舌苔水滑脉沉细滑，也是寒湿之征象，故用静顺汤原方，7剂患者可脱离拐杖行走。
病案2：李某某 女 53岁 2020-06-22 初诊
吞咽时诱发口腔至耳内电击样剧痛3天，眠差，大便干，小便可。眼周黑，脉沉，微涩，舌厚嫩质淡暗，苔黄腻。诊断：舌咽神经痛。选方：正阳汤：白薇12g 玄参15g 川芎12g 旋复花10g 白芍30g 桑白皮15g 炙甘草10g 日1剂，水煎400ml，分早晚两次服。
2020-06-29 复诊
服药即疼痛消失。
按语：舌咽神经痛比较少见，但疼痛剧烈，患者在门诊容易漏诊。2020庚子坚成之年，“岁金太过，燥气流行”，兼之少阴君火司天，阳明燥金在泉，“民病咳喘...嗌干肿上”。虽然患者有眼圈黑脉微涩，而没有从瘀血考虑，而是从肺主气，肺络咽喉，肺热烁津，口咽脉络受损考虑，根据“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”的原则，以司天方正阳汤原方治疗，药到病除。
二、司天方结合经方运用
病案1：李某某，女 50岁 2018-04-02 初诊
患者1月前混合痔手术切除，术后发热，37.2-37.5℃，日哺时明显，汗出恶风，伴失眠，脾气急躁，咽喉干燥，左下腹痛，便秘，纳可。鼻头青丝脉络，舌红苔黄干，脉滑数。诊断：阳明病-阳明发热。方药：审平汤合白虎汤加味：天门冬20g 降香12g 檀香3g 远志10g 酒萸肉12g 炙甘草10g 白术20g 白芍30g 地榆12g 石膏45g 知母12g 丹皮12g 中药颗粒 日1剂，分两次开水冲服，7剂。
2018-04-11 二诊
热退，恶风、便秘、腹痛、鼻头青丝脉络减轻，不喜凉饮，脾气暴躁好转，舌红苔黄，右脉沉滑，左脉沉滑弦，证属寒热错杂，上方加吴茱萸5g、干姜6g、桂枝6g、桃仁12g温经暖胃活血，大黄3g泄热通便。
按语：患者便秘、痔疮多年，2017年加重，2017年乃丁酉年阳明燥金司天，“阳明司天，阳专其令，炎暑大行，民见诸病，莫非金燥火烈见端”，阳明热盛，结而不去，则肛肠之阳明症状突显，虽然手术切除痔疮，但热未去，故发热便秘；顾老认为参照《伤寒论》“六经病欲解时”判定症候的六经属性，并据此遣方用药常获良效[2]。“阳明病欲解时，从申至戌上”，在此时位发作的病症可从阳明论治。患者发热多在申时，正是阳明发热的特点，患者虽然胃喜温，见冷风或食凉后胃肠疼痛，但考虑阳明热结为标，先用审平汤合白虎汤清解阳明之热，7剂而热退；胃寒为本，而脾气急躁，往往与肝经有关，“见肝之病，知肝传脾”，左脉弦象，故知胃脘之病其本在肝，以吴茱萸暖肝和胃，加桂枝桃仁温经而活血，取桃核承气汤之意，疗效显著。
病案2：孙某某，女，17岁 2019-02-11 初诊
周期性发作性睡眠过度4年多。患者2015年1月感冒，发热38.1℃，睡眠5-6天，之后1月发作一次，近半年多每3-4个月出现睡眠30-34天，最近一次是12月31日至2月3日。
睡眠期间父母叫醒吃饭如厕，但很少能记忆，并且逐渐出现头晕，头昏沉不清。曾在301医院住院一周，检查后诊为“发作性意识障碍”，怀疑“病毒性脑炎后遗症、自身免疫性脑炎”“抑郁状态 ”“鼻窦炎”。刻下症：头晕头不清晰，纳少，大小便可。额头口周痤疮，舌苔白薄黄，脉左沉细弦略数，右关尺弦滑。诊断：多寐-痰湿蒙蔽。治则：醒脑开窍，调和营卫。方药：备化汤去附子合自拟上清方、桂枝汤：牡蛎20g 葛根30g 薄荷6g 川芎6g 白芷12g 蔓荆子10g 蒲公英20g 麸炒薏苡仁30g 白术20g 桂枝6g 白芍10g 生姜6g 大枣10g 木瓜10g 茯苓20g 覆盆子10g 生地黄20g 牛膝20g 干姜6g 中药颗粒 日1剂，分两次开水冲服。
2019-02-18 二诊
精神好转，面色好转，痤疮减轻，头脑较前清醒但仍有头昏，多梦，纳呆，受凉汗多，舌质红苔黄，脉左弦滑细，右滑，上方继服。
2019-03-04 三诊
诸症好转，精神好，头晕头昏沉明显减轻，痤疮无，有色素沉着，手脚凉，有时冷汗出，舌苔薄白腻，脉弦滑细，上方加制附子6g继服，并加膏剂调理。
牡蛎150g 葛根300g 薄荷60g 白芷120g 蔓荆子100g 蒲公英60g 白术240g 桂枝120g 白芍300g 白茅根150g 茯苓300g 覆盆子150g 生地黄300g 牛膝300g 干姜120g 制附子100g 阿胶5块 鹿角胶84g 辅料炼蜜300g 银耳60g 白糖300g 大枣400g 黄酒1瓶 核桃仁500g共成膏剂2/日，口服。
2019-05-20 四诊
精神好，手脚凉，面部痤疮，大小便正常，舌苔薄黄，脉滑实。（1）改上清方合小柴胡汤：柴胡18g 白芍20g 黄芩6g 清半夏9g 炙甘草6g 川芎6g 白芷12g 麸炒薏苡仁30g 中药颗粒 日1剂，分两次开水冲服。（2）膏剂继服。
2019-07-15 五诊
睡眠正常，晚11点至早7点，精神可，胃脘不适，纳少，嫌中药苦，膏剂加健脾祛湿消食药莲子500g、炒白扁豆200g、广藿香120g、炒山楂300g继服。
2019-09-16 六诊
精神可，复读准备高考，面部痤疮，手凉，大便可，舌尖红苔白，脉弦，上方加麦冬150g、夏枯草90g制作膏剂1料继服。
按语：按照五运六气理论，患者2015年1月感冒后发病，属于甲午太宫土盛之年，少阴君火司天，阳明燥金在泉，腊月得病，正值终之气太阳寒水，病起外寒发热，营卫失和，脾虚湿聚，在年底太阳寒水为重，而阳明热邪在里，故湿热胶着缠绵，影响营卫调和，阳不能出阴，故多寐不醒。以桂枝汤调和营卫，备化汤温阳化湿，加升清开窍之品，效果显著。
三、运气思维指导经方运用
朱某，女，21岁 2019-12-06 初诊
双侧目锐眦疼痛2天，加重1天。患者两天前双侧胸胁阵发性窜刺痛，继之右下眼睑内出现三个白色肉刺样囊肿，囊肿尖头，上有黄白色脓性分泌物，大者约4mm左右，触碰、闭眼时疼痛，双下眼睑充血，伴烦躁，脘腹胀满，左大腿内侧隐痛一次，大便干结，2-3天一次，小便可。咽喉充血，舌淡苔薄滑，边有齿印，舌上有纵裂纹，右脉沉，左脉滑弦短。诊断：胞睑痰核-少阳阳明兼证。治则：和解少阳，内泻热结。方药：大柴胡汤加味：柴胡18g 大黄6g 麸炒枳壳12g 黄芩10g 清半夏9g 白芷12g 栀子10g 夏枯草20g 中药颗粒，日1剂，分早晚两次服。
2019-12-10 复诊
服药一剂后，眼睑疼痛消失，两剂囊肿已全部消退，腹胀缓解，有肠蠕动感，排气多，大便正常。
按语：患者病变部位在胆经循行之处，且发病时正值己亥年少阳相火在泉，且终之气少阳相火加临，致患者少阳实热郁遏，失于疏泄，兼平素阳明热盛，少阳阳明合病，但以少阳为主，治疗选用大柴胡汤通泄胆腑热实，方中重用柴胡疏泄肝胆，配伍黄芩清少阳之热，大黄、枳壳利气泻下通便，加栀子、夏枯草泻火除烦，清肝明目，服药三剂病已痊愈。
总结：顾老认为，临证运用运气方，不应拘泥于《司天方》16首，只要抓住了运气病机，按运气思路运用，则不论时方、经方皆为“运气方”[3]。李长达教授在运气司天方的应用中，坚持“不以数推，以象之谓也”，有是证，用是方，最重要是要运用天人相应思维，思辨天、人、本草之阴阳应象，用本草之象调整人体之象，才能圆机活法，效如桴鼓。
参考文献
[1] 陆素琴.浅谈“天人相应”整体观——以运气辨治思路治疗慢性荨麻疹为例[J].光明中医，2019,34(16):2547-2550.
[2] 朱金凤.应用“三阴三阳开阖枢”理论诊治肺系疾病体会[J].中国中医基础医学杂志，2020,26(4):550-552
[3] 陶国水.因时识宜 随机达变——顾植山五运六气临证学术思想管窥[J].中国中医药报,2016,4(4)