李 静 刘 澜
昆明市第二人民医院 云南 昆明 650204
【摘要】虫螨茚虫威，是一种杀虫剂，独特的作用机理是在昆虫神经细胞失活态电压门控钠离子通道，不可逆阻断昆虫体内的神经冲动传递，主要破坏神经冲动传递，导致害虫运动失调、不能进食、麻痹并最终死亡，我科2020年9月收住一位31岁男性患者，因误服茚虫威20ml，11小时后就诊，经过洗胃、导泻、解毒、护胃保肝等治疗后，第5天出现排尿困难、双下肢麻木、无力（肌力I级），阵发性全身大汗，行头颅及胸腰椎MRI提示大脑、小脑半球、脑干、海马区缺血缺氧性脑病，请神经内科会诊后诊断为“脑白质急性脱髓鞘病变”，转入神经内科继续治疗。通过此案例的启示，患者入院时中毒症状不明显，治疗仅按照中毒常规治疗处理，随着并发症的出现及进一步检查发现此病的严重性，提醒急诊医护人员对该类农药中毒的认识。
【关键词】虫螨茚虫威；中毒；脑白质脱髓鞘病变；运动障碍
农药中毒是临床常见的中毒类型之一，具有发生率高、症状危重及治疗难度大等鲜明特点[1]。除把握急诊急救时机外，还需要及时向患者及家属了解服用的具体农药名称，剂量，查询相关毒性及作用机理以协助诊断指导治疗非常关键，现就我院收治，因服用“虫螨茚虫威”至脑白质脱髓鞘病变，运动神经功能受损病历分析如下。
1.病历资料
患者胡某，男性，31岁，于2020年9月15日来诊，步行入院，自述因误服杀虫剂“虫螨茚虫威”20ml约11小时后感恶心，呕吐3次，为胃内容物，伴全身乏力，无肢体活动障碍，无流涎。既往史：身体健康，否认药物过敏史。体格检查：体温：36.1℃ ，脉搏 : 97次/分 ，呼吸：20次/分，血压：142/88mmHg，指脉氧90%（吸氧2L/min）。神志清醒，双侧瞳孔等大约3mm，对光反射灵敏，口唇、舌苔、指端发绀，呼气未闻及明显农药味，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率97次/分，节律齐，全腹平软，无压痛，无反跳痛。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
2. 治疗经过
按照有机磷农药中毒常规给予患者常规洗胃、导泻、利尿治疗，阿托品1mg肌肉注射0.5mg q8H维持，静脉输液护胃、保肝、维持水电解质平衡。第二天患者诉恶心、呕吐症状较前好转。钾:3.25mmol/L↓腹部B超，胸部CT均未见明显异常。第三天患者出现时有全身大汗，浸湿衣服症状，测T：37.2℃，考虑为1.中毒所致，M样症状。2.保肝药物“还原型谷胱甘肽”不良反应所致，遵医嘱停用“还原型谷胱甘肽”。第四天患者诉乏力、仍有全身大汗，无胸痛、胸闷，无心悸、气促及呼吸困难，无发热，偶有咳嗽，咳痰。复查白细胞13.8×10^9/L↑;中性粒细胞百分比:81.93%↑，加用头孢西丁抗感染治疗。第五天患者诉出汗多、排尿困难，行泌尿B超示：1.尿潴留声像。2.膀胱残余尿量≈790mL。请泌尿外科会诊，给予患者留置尿管，改善尿潴留。考虑：阿托品所致。
第六天患者仍有全身大汗，乏力，出现双下肢麻木、无力，进行性加重，双下肢肌力II级。生理反射存在，病理反射未引出。给予行头颅及胸腰椎MRI提示大脑、小脑半球、脑干、海马区缺血缺氧性脑病。脑白质急性脱髓鞘改变。请神经内科会诊，考虑：1.脊髓病变？（性质待查）；2.脑白质脱髓鞘病变；肌电图提示神经根损害。请神经内科会诊后，建议神经专科进一步就诊。给予转神经内科治疗。
3.分析
查阅虫螨.茚虫威使用说明书，此药是新型吡咯类化合物，主要是作用于昆虫体内细胞的线粒体，在昆虫体内多功能氧化酶的作用下，抑制线粒体中二磷酸腺苷（ADP）向三磷酸腺苷（ATP）转化，使细胞合成因缺少能量而停止生命功能。人体内ATP缺乏，导致高耗能的重要器官如骨骼肌、大脑等功能受损，出现相应的临床症状。此外，细胞能量的缺乏可导致大汗、呼吸急促。本病例中患者出现全身软倦乏力、大汗、考虑与上述机制相关。国外的病例报告显示，人类虫螨腈中毒的特征表现包括高热、横纹肌溶解及逐渐恶化直至死亡的神经症状，并且中毒后普遍致死，大多数患者在潜伏期7~20 d后死亡，即使是经口服用很小剂量也会致命[2]。茚虫威，是一种兼具噁二嗪结构的氨基甲酸酯类杀虫剂。独特的作用机理，作用于昆虫神经细胞失活态电压门控钠离子通道，不可逆阻断昆虫体内的神经冲动传递，破坏神经冲动传递，导致害虫运动失调、不能进食、麻痹并最终死亡，该患者入院后给予中毒常规解毒治疗，但因药物侵犯神经系统导致运动神经功能障碍，3月后追踪患者情况，双下肢功能活动受限继续行康复治疗。
4.讨论
农药中毒具有发生率高、致死率高及治疗难度大等鲜明特点，其致死原因与呼吸衰竭、中间综合征及休克等并发症之间存在密切关联性。目前，临床治疗有以补液、利尿剂、抗胆碱能药物、导泻、催吐及洗胃等联合治疗为主，其治疗效果相对确切，能有效降低血液中农药的浓度，最大限度上挽救患者的生命。患者中毒后出现中毒性脑病的潜伏期有很大差别，急性一氧化碳、有机磷、敌草快、地瓜籽、二氯乙烷中毒可在中毒后数天后即出现神经系统症状，然而各类中毒显示出类似的实验室以及影像学表现。大部分患者入院时肝肾、凝血功能未见明显异常，部分患者出现心肌酶谱、白细胞计数和超敏 C 反应蛋白水平增高；颅脑 MRI 表现为两侧半卵圆中心、额顶叶皮层下、基底节区、侧脑室旁或大脑半球脑白质区、中脑、胼胝体缺血缺氧性改变。很多毒物如有机锡、敌草快、二氯乙烯等，并未有特异性解毒剂[3].综上所述，针对农药中毒患者，急诊诊治过程当中首先应正确诊断患者疾病程度，并依患者疾病程度给予患者综合治疗与对症治疗，尽快缓解患者的临床症状，提高诊治效率与效果，提高急诊急救成功率保障患者生命安全[4]。
参考文献
[1] 齐荣昭 重症有机磷农药中毒患者的急诊急救治疗及预后价值探究[J].中国保健营养 2021 年2 月（上） 第31 卷第04 期
[2]黄钰, 刘焕皓, 车智浩. 虫螨腈中毒后迟发毒性反应致死一例 [J] .中华急诊医学杂志,2020,29 (01)
[3]方红丽、叶小军 中毒性脑病 35 例临床特征和预后分析[J] . 中华危重症医学杂志（电子版）2020 年 6 月第 13 卷第 3 期 Chin J Crit Care Med (Electronic Edition), June 2020, Vol. 13 No.
[4] 摆田 探讨有机磷农药中毒患者的急诊诊治效果[J].世界最新医学信息文摘2021 年第21