王滋兴
青海省海南藏族自治州人民医院，813000
摘要：目的：研究胃癌早期患者内窥镜下切除术临床效果。方法：选取我院2020年3月至2021年3月收治的22例早期胃癌内窥镜下切除术和22例开腹切除术患者。比较两组患者手术时长、下床活动时长、术后肛门排气时长、镇痛药使用次数、术后感染率和胃穿孔发生率以及住院时长等。结论：对胃癌早期患者采取内窥镜下切除术具有较高临床应用价值，其切口小，愈合速度快，并发症出现率低，黏膜壁无瘢痕等特点，是治疗早期胃癌的有效方法之一。
关键词：早期胃癌；内窥镜；切除术；临床疗效
引言
早期胃癌多为无症状，临床表现为上腹隐痛、腹胀、食欲不振等，不良生活方式、消化道癌家族史、胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染等均是胃癌的危险因素。早期胃癌的癌组织仅限于胃黏膜层及黏膜下层，影响范围大小或有无淋巴结转移和诊断标准无关，胃癌早期患者行手术治疗后5年内生存率可达90%以上，内窥镜下切除术包括大块活检法即双管道内镜法、帽吸引式EMR法（EMR-C）即透明帽法、结扎式EMR法（EMR-L）。适应证一般为中等分化或高分化黏膜内腺癌。
1 资料和方法
1.1一般资料
行内窥镜下切除术者22人，其中女性12人，男性10人，年龄在36-77岁，平均年龄54.9岁；行开腹切除术者22人，女性11人，男性11人，年龄35-78岁，平均年龄53.5岁，两组患者年龄、性别和病理分期均无明显差异。患者普遍具有以下特点：为胃黏膜、黏膜下癌；细胞具有高度特化特点，组织结构清晰，易于辨认；胃黏膜隆起直径不超过2cm，凹陷直径不超过1cm；无溃疡现象；无淋巴结转移。因现有技术条件下对淋巴结有无转移判别有一定难度，因此只能从淋巴结转移规律外在表现去判别内窥镜下的病变程度。
1.2 方法
进行系统性术前可行性评估，目的是准确判别胃部病变范围、浸润程度和淋巴结转移状态，确定有无双、多原发癌出现，以此为依据选择合适治疗方式。术前内窥镜评估主要内容是病变部位形态演化、波及范围和浸润深度。早期胃癌内镜下评估宜借助荧光显影镜，根据图像增强内镜检查技术，必要时可行超声内镜检查。内窥镜检查前给患者内服祛泡剂和祛黏液剂以提高内窥镜检查效率，采取适当咽喉麻醉或静脉注入麻醉剂方式减轻患者对于内窥镜检查的应激反应。内镜下切除严格遵循适应证，绝对适应症为无合并溃疡的分化型黏膜内癌；有溃疡的分化型黏膜内癌，病灶大小不超过3cm；胃黏膜高级别上皮内瘤变，扩大适应症为无溃疡的未分化型黏膜内癌，病灶大小不超过2cm。
EMR主要适用无溃疡性改变，拟切除黏膜直径不超过2cm的病变部位，适用于早期胃癌的整块切除率在42%-78%之间，完全切除率为40.5%-76%。ESD在EMR基础上改进，不受病变组织大小和有无溃疡限制，可顺利达到病变位置整块切除的目的，利于提供准确病理评估和肿瘤治愈性切除。据相关医学统计资料显示，ESD整块切除率为92.8%，EMR为52.2%，ESD完全切除率为82.4%，EMR则为42.5%，ESD局部复发率为0.62%，EMR为5.9%。行内镜下切除术遵循规范化原则，以提高内镜下早期胃癌治愈性切除率，降低并发症。在内镜下将病变组织和部位以色素进行染色，在病灶附近2.5mm处以电凝止血头或圈套器末端做标记定范围，在边际线处将其等分为4点，分别用1：10000肾上腺素生理盐水15ml注射至黏膜下使病变位置隆起。以高频电流凝结小血管方法将凸起部位一次性或分多次切除。取下的生理标本进行精确组织病理学评估，标本周围标记该标本在体内相对位置，尽量在半小时内浸没于4%中性甲醛溶液或10%中性缓冲福尔马林中。病理报告应详细包括肿瘤大体特征、组织学类型、浸润深度、脉管浸润和水平、垂直切缘等。
2 术后处理和随访
行内窥镜下切除术后当日病人严格禁食，次日视病人身体功能恢复情况选择继续禁食或进食定量流质食物。细心观察患者伤口愈合速度和病变部位情况，观察患者生命体征、血压和心率，询问有无腹痛、恶心、呕吐、呕血和黑便，以此判断术后并发出血穿孔的可能性。手术切除的标本送病理检查，若检查出恶变组织并未完全切除，底部边缘有残留则需追加外科手术。明确患者有无幽门螺旋杆菌感染，如有则积极除根治疗。镜下切除并发急性术中出血或迟发性出血，则行内镜下止血治疗。镜下切除并发穿孔概率为0.6%-4%，采用固有肌层损伤分级精确监测评估，利于术后患者围术期管理。术后使用质子泵抑制剂预防出血和促进人工溃疡愈合，持续使用一到两个月。一般围术期不常规性预防使用抗生素，胃部ESD围术期菌血症发生率低，仅为2.4-4.5%，不易出现败血症、脓毒血症等严重感染，酌情使用抗生素情况包括切除组织较大、手术时间长、并发穿孔或出血、患者有糖尿病或免疫功能低下者。
治愈性切除和相对治愈性切除患者，术后三个月、六个月、十二个月进行内镜随访，行肿瘤指标和相关影像学检查，无残留或复发者每年一次随访，有残留或复发者视病情继续行内镜下治疗，每三个月随访一次，病变完全清除后每年一次随访。非治愈性切除局部复发或转移概率为7.5-10.5%。原位复发患者，原切除创面瘢痕形成，粘连明显，黏膜下注射效果多不理想，可再次尝试ESD切除，必要时行外科治疗。
3 结果
比较两组患者手术、下床活动、术后肛门排气等时长，镇痛药使用次数、术后感染率和胃穿孔发生率以及住院时长等具有明显差异。内窥镜下切除术组患者不需安置引流管，术后次日恢复良好者即可进食流质食物，抵抗力不足者给予抗生素支持治疗，可正常进食后口服治疗溃疡药物。内窥镜治疗组随访率为91%，失访2人，占比9%，随访3年以上8人，1-3年4人，1年以下10人。出院后采用质子泵抑制剂，联用根除幽门螺杆菌药物治疗，每3个月行内窥镜检查1次，以镜下胃部无溃疡、无新加病灶为治愈标准。开腹组随访比例为87%，有19人，失访3人，占比13%，复查方法同内镜组。随访期间两组生存率无显著差异(ρ＞0.05)。
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4 讨论
内窥镜技术的成熟使得早期胃癌患者选择此种手术方式的比例逐年上升，内窥镜治疗一般适用于淋巴结转移可能性极低的早期胃癌。行手术治疗后注意防范出血、腹痛和穿孔等并发症，其中出血较常见，通过及时止血处理即可收到良好效果。相较于开腹手术，内窥镜下治疗对患者身体损伤更小，最大可能保留部位功能，但考虑到造成出血或胃穿孔风险，因此患者普遍需要住院1周。如果胃镜治疗不能完全切除肿瘤，或者考虑淋巴结转移的，原则上须另行外科手术。
参考文献
[1]薛霁晖，迮露，姜素峰，等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的效果分析[J].实用癌症杂志，2020(6).
[2]程源，毛海洲，吴萌.内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌患者临床疗效比较分析[J].内科，2020，15(1).
作者简介：王滋兴（1978-），男，青海人，本科，主治医师，研究方向：临床普外科。