赵晓妹
颍上县人民医院消化内科 , 安徽 阜阳 236200
摘要：上消化道出血和肝硬化的护理研究进展综述，包括上消化道出血和肝硬化的常见原因，急诊，止血，心理护理，饮食，大便护理和预测性护理。肝硬化和上消化道出血患者的全面，针对性和前瞻性护理，可以提高治疗成功率并改善这些患者的生活质量。
关键词：肝硬化；上消化道出血；胃镜止血
引言
肝硬化是一种慢性肝病，可以由一种或多种原因引起。病理学的主要特征是肝细胞的弥漫性破坏和坏死，然后是肝纤维组织的增生，假小叶和再生结节形成，使肝脏变形、变硬，最终导致肝硬化。上消化道出血是肝硬化最严重的并发症之一。肝硬化患者的门静脉压力延长而无补偿，导致食管和胃静脉曲张破裂和出血。临床表现为呕血，黑便和休克。具有出血量大，疾病快，止血困难，死亡率高的特点。如果不能采用及时有效的治疗和护理程序严重威胁着患者的生命和健康。因此，有效的护理措施对于疾病的预防非常重要。
2.肝硬化合并上消化道出血的常见诱因
2.1饮食不当、饮酒
研究表明，不良饮食和饮酒是肝硬化患者上消化道出血的主要原因。因为没有代偿性肝硬化的患者更容易出现食道和胃静脉曲张，所以当患者吃粗糙，坚硬，刺激性的食物，或者吃得太多或太快时，都可能导致动脉破裂和出血。过量饮酒导致的出血机制可能与乙醇抑制前列腺素，黏液和碳酸氢盐的分泌有关，从而降低了膜的通透性和血流量。
2.2不良情绪及过度劳累
过度疲劳，焦虑，恐惧和其他不良情绪会引起同情心的兴奋，从而导致心律加快，血管收缩和血压升高，从而导致出血。
2.3腹内压增高
严重的咳嗽，打喷嚏，呕吐，强迫排便，举起重物和其他因素会导致严重的腹腔内压力，门脉压力增加以及静脉曲张破裂和出血。
2.4季节、时间因素
研究表明，与上消化道出血相关的肝硬化的发生与季节和时间密切相关。冬天比夏天高，夜晚比白天高。发病机理是在寒冷的环境中，人体的交感神经压力升高，皮肤的血管收缩。皮肤的血液流量减少，皮肤表面的热量损失减少，然后流向身体深层的血液急剧增加，从而导致端口压力增加以及食道和胃静脉曲张破裂。同时，在寒冷的季节冬天，使身体的抵抗力下降，特别容易感冒，导致咳嗽，打喷嚏等，从而引起腹腔内压力急剧增加和出血。
3.肝硬化合并上消化道出血的护理措施
3.1急救护理
3.1.1急救配合
万一出血，请卧床休息并注意保暖。在出现中度到重度出血的情况下，护士应立即协助患者仰卧，头部向一侧倾斜，以保持气道畅通，并在必要时使用抽吸装置从口鼻中清除呕吐物和血液，以防止窒息，吸氧；快速创建两条或多个静脉通道，及时填充血液量，并使用正确的电击。同时提供急救和药物；保持血液样本并准备输血；输血应为新鲜血液，因为储存的血液中含有更多的氨，很容易诱发肝性脑病。
3.1.2严密监测生命体征
仔细监测患者的生命体征，根据血压，脉搏和尿液量调整补液的速率和量，以防止因过度快速注射而导致的肺水肿和心力衰竭，并使用注射泵进行控制，必要时注入速度。大量研究表明，恢复性液体再生可防止血液进一步稀薄，同时增加血容量以减轻休克，从而减少休克引起的组织和器官酸中毒和缺氧。治疗效果优于无限制的液体复苏。因此，患者的血压维持在较低水平，收缩压维持在90-100 mm Hg，这确保了血液流向重要器官，并且还可以防止门静脉压力升高而再次出血，并提高救援了成功率。
3.2止血护理
目前临床常用止血方法有药物止血、气囊压迫止血、内镜下套扎、注射组织胶、喷洒凝血酶或硬化剂止血以及手术治疗等。其中内镜下止血虽然效果突出，但技术难度大，对医护人员以及患者要求高，需要患者克服心理问题，配合操作，临床难以推广，因此目前临床上最常规的止血手段仍然是药物止血。
3.2.1药物止血的护理
常见的止血药包括后叶素，生长抑素，特利加压素，奥曲肤和去甲肾上腺素。
垂体后叶素是血管收缩剂，它通过收缩毛细血管和内脏动脉来减慢血液流动，并在血管破裂时逐渐引起血块破裂，从而停止出血。生长抑素可明显的着减少内脏出血的流量并降低端口的压力。减少血流量和侧支循环压力，减少肝血流量；两者的血浆半衰期都非常短，必须使用微型泵来给药，以使药物均匀地进入人体并保持血液中药物浓度的稳定。同时，护理人员需要了解药物的副作用和反应。例如，注射特利加压素时，患者经常会出现腹痛和腹泻。护士需要加强营养支持和皮肤护理，以防止脱水，电解质和酸失衡，缺乏碱性平衡或对周围皮肤的伤害等。
3.2.2三腔二囊管压迫止血的护理
已有文献报道，三腔二囊管的压缩内平衡是治疗上消化道出血并肝硬化的首选方法，止血率在1小时内达到50％。护士在插管前要准备好物品，帮助患者放平枕头和仰卧位置，并与医生合作插管，并在插管过程中随时吸痰以防止吸入性肺炎的出现，气管插管后，置管后气囊每充气加压1224 h应放松牵引30 min，以防止食道和胃底膜长时间压紧而侵蚀和坏死。吸入时间一般不超过72小时。止血24小时后，先插入食道气囊，然后再插入胃气囊，观察24小时后，不再有出血，可以将其取出。口服石蜡油不会因轻微移动而损坏膜，并且在流出前不会引起再次出血。尽管三腔双气囊管在紧急治疗中具有良好的压缩动态平衡效果，但该管难以插入，患者痛苦且并发症很多。临床上，它通常在紧急治疗中用作止血药，而不是最后的治疗。
3.2.3内镜下止血护理
在疾病发作期间，患者经常会感到恐惧，紧张，焦虑等。此外，患者充满了对胃镜治疗的恐惧，无法与医生积极合作。因此，在进行内窥镜止血前，护士应充分了解患者的心理问题，并做好术前培训，病人的信任与合作。术前患者因口服粘连剂服用利多片，左侧卧位辅助，并与医生合作治疗内镜出血。如果患者在手术后3天内没有再次出血，请指示患者喝热和冷的液体并逐渐改用软食。
3.2.4外科手术后护理
当以上三种止血均无效时，可以选择手术止血，例如介入性止血，经颈静脉肝内门体分流术止血。但是，值得注意的是，由于在TIPS后患者体内会形成人工导管，分流中血栓的形成很容易，因此术后抗凝治疗非常重要。使用抗凝剂时，护士应严密监测患者的生命体征，是否有皮下出血点，足跟出血，大便色泽等，以防止流血并加强饮食技巧，以预防肝性脑病。
3.3心理护理
由于急性肝硬化并伴有上消化道出血和重度出血，因此患者常常担心出血将无法尽快得到控制，并将危及生命。除经济问题外，患者还容易出现心理问题，例如恐惧和焦虑。因此，医护人员应在抢救过程中为患者的心理问题提供个人护理。医务人员必须进行特定的分工，则应避免长时间接触，急于动手，给患者带来压力和恐惧；在治疗前说明患者及其家人的目的和治疗方法，减轻他们的担忧，并迫使他们积极合作进行抢救和治疗；同时，向有意识的患者介绍成功病例，以增加对治疗的信心
3.4饮食与排便的护理
饮食保健是必不可少的，因为饮食不良的患者可能会导致食管和胃底静脉曲张破裂和出血。出血时，患者完全禁食；出血停止后24小时，可给予温凉流质灌输给患者，然后逐渐从半流质食物转移至软性食物，指示患者避免食用动作过大，服用刺激性和坚硬的纤维食物。进食时要注意保持环境平静有序，以防止患者分心，恶心，咳嗽等，并导致腹压和出血急剧增加。在便秘中，由于强迫排便，患者可能会增加腹腔内压力，这可能会导致出血加剧或再次出血。
3.5预见性护理
肝硬化合并上消化道出血的发作有明确的时间和季节，因此必须注意峰值出血。例如，在间歇性的冬季，指示患者加强报端，增加身体抵抗力，预防呼吸道疾病，并避免咳嗽，打喷嚏和其他会增加腹内压的症状。晚上，建议患者不要吃过多的晚餐，不建议吃后立即上床睡觉，休息2到3个小时后再睡觉，以免立即躺下，增加胃肠道血液流量，增加消化道压力。风险增加出血；对于基础疾病，睡前使用止咳药，质子泵抑制剂和胃膜保护剂，从而预防患者出血。
4.结论
肝硬化伴上消化道出血是一种常见且重要的紧急疾病。 一旦发生，就会严重威胁患者的生命。 因此，医务人员不仅应具备预防快速出血，纠正休克和预防各种并发症的技能，而且护士还应具有观察能力强，全面的护理知识和前瞻性的护士知识，从而为患者提供全面，针对性护理和潜在护理，并积极有效地防止再次出血。
参考文献
[1]邝文晶.针对性护理在肝硬化并上消化道出血患者中的应用效果[J].中国实用医药,2019,14(02):126-128.
[2]马琳.肝硬化合并上消化道出血患者的抑郁情况与护理干预分析[J].检验医学与临床,2019,16(19):2863-2865.
[3]缪平平.肝硬化合并上消化道出血患者护理的研究进展[J].当代护士(上旬刊),2019,26(11):16-18.