黄昊
（宜宾市第二人民医院消化内科 四川宜宾 644000）
消化性溃疡（peptic ulcer）及其流行病学
指多种因素引起的胃、十二指肠慢性溃疡，包括胃溃疡（gastric ulcer, GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU），因溃疡的形成与胃酸，胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
消化性溃疡是一种常见病、多发病，并呈全球性分布，估计约有10%人口一生中患过此病，丹麦调查显示十二指肠溃疡发病率0.13%，胃溃疡0.03%，复合性溃疡0.02%。19世纪欧洲消化性溃疡少见，20世纪50、60年代高发，近20年来，英、美、德国发病率下降，而香港、新加坡有所上升，在不同人种中，患病有差异，白人高于黑人，新加坡华人最高，印度人居中，马来人最低，爱斯基摩人、印地安人、斐济人、印尼人、土著澳大利亚人均较低。多数国家和地区，十二指肠溃疡较胃溃疡多发，印度DU：GU为32：1，英、美、香港、台湾、新加坡为4：1，日本为2：1，十二指肠溃疡男性多于女性，约为4～5：1、胃溃疡发病年龄大，比十二指溃疡平均晚10年，十二指肠溃疡高峰，美国为50岁，印度、香港、汕头为40岁，西非为30岁，消化性溃疡多在秋冬季节发生，夏季较少，即使在热带如新加坡地区亦有季节性变化，这可能与十二指肠溃疡最大排酸量有季节性变化有关。国内消化性溃疡尚无大规模的流行病学研究，从溃疡的内镜检出率显示，南方高于北方，农村高于城市，广州为32.58%，哈尔滨为10.33%，我院检出率为16.41%，与上海16.38%相似，本地区溃疡发病季节10～12月，1～3月为高发季节，男：女为2.7：1。
消化性溃疡的临床症状中，上腹痛为主要症状，占90%，尤其十二指肠溃疡发作具有慢性、周期性、节律性，即空腹痛、饥饿痛、夜间痛。GU多在餐后半小时－1小时出现，至下次餐前消失，但GU节律性不如DU明显。10%患者无腹痛，根据典型疼痛确定有无溃疡，敏感性及特异性达60%。溃疡病腹痛属内脏性疼痛，常位于上腹中部偏左/右侧，常表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛，当溃疡穿透并与周围脏器粘连时，可出现放射痛，疼痛发生与胃酸刺激及胃、十二指肠肌肉痉挛有关。部分患者可有上腹不适，反酸，嗳气、恶心呕吐、烧心、食欲不振等消化不良症状，多在伴发胃窦炎、幽门梗阻、LES松弛时出现，因而缺乏特异性。
病因和发病机制
胃十二指肠粘膜的攻击因子与防御因子失衡引起溃疡为大家所公认，常见攻击因子包括：胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌（HP）、胆盐、酒精、非甾体类消炎药（NASIDS）等，防御因子包括粘液－碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子（EGF）等。GU和DU在发病机制上有不同之处，前者是防御修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。如果只要有某种因素存在，溃疡病就必然会发生，那么该因素就是溃疡病的充分病因，如果缺少某种因素，溃疡病就必定不会发生，那么该因素为溃疡病的必需病因。
1910年Schwartz写下名言“无酸，无溃疡。”随着对胃酸与溃疡病关系的认识深入，胃酸不再是溃疡病发病的决定因素而是发病的容许因素。十二指肠溃疡患者壁细胞数平均比正常高1.5－2倍，但最大酸排量（MAO）变异范围很大，与正常人之间有明显重叠，仅20%－50%患者高于正常。胃溃疡患者的基础和刺激后的胃酸排出量多属正常，甚至低于正常。
胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活而转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵蚀作用。胃蛋白酶原包括胃蛋白酶I（PGI）及胃蛋白酶原II（PGII）约30%－50%DU患者PGI水平增高，在HP感染患者中PGI和PGII的水平均增高，PGI增高患者中87%有HP感染，而PGI正常人中只有37%HP感染。根除HP后PGI的水平降低。胃蛋白酶活性是PH依赖性的，当胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，因此，没有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能导致溃疡。
非甾体抗炎药（NSAID）长期应用，50%－60%患者可能出现胃粘膜糜烂，5%-30%患者可能发生溃疡，多发生在第一个月内，其后大部分患者出现适应反应，10%－20%患者不出现适应反应而致粘膜损伤。NSAID损伤胃、十二指肠粘膜的原因，除药物直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱胃粘膜保护作用。长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血穿孔率。NSAID所致溃疡以胃溃疡为主，溃疡发生危险性与服NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与年龄、HP感染、吸烟及糖皮质激素有关。
患溃疡病异卵同胞兄妹14%患有同类型的溃疡病，在同卵双胞胎中的一致性为50%，而遗传病同卵双胞胎一致性可达100%，这提示溃疡病病因既有遗传因素又有非遗传因素。溃疡病的家庭聚积可能与HP感染家庭内传播有关。高PGI血症被认为与遗传相关的溃疡亚临床标志，在根除HP后大多恢复正常。O型血发生溃疡较多，O型血表达较多的粘附受体lewisb。
目前所知的消化性溃疡所有病因，即不是充分病因，又不是必需病因，现认为HP是消化性溃疡的主要病因，这种病因学观念的根本性转变，导致了消化性溃疡治疗上的一次革命。
幽门螺杆菌导致消化性溃疡发生的生理机制
HP属G-微需氧细菌，呈螺旋状S形，有4?条鞭毛，HP含有丰富的尿素酶，HP生长缓慢，需培养3－5天以上可生成菌落。分为：I型高毒力株，含有细胞毒素相关性基因A(Cytotoxin associated geneA, CagA)，表达CagA蛋白和空泡毒素（Vacuolating Cytotoxin A, VacA）蛋白；II型即低毒力株，含VacA基因，但不表达CagA蛋白和VacA蛋白。
1989年由Goodwin提出，胃十二指肠粘膜屏障被比喻作屋顶，胃酸比喻雨，因HP感染损伤了粘膜屏障，导致屋顶泄漏。所谓“漏屋顶”，下雨（胃酸）就造成屋内积水即溃疡形成，不下雨（胃酸被抑制），屋内可无积水，即溃疡愈合，但其中重要目标是必须修好屋顶即根除HP。
HP感染后可出现无症状携带者、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤，前瞻性研究显示，HP感染者中大约15%－20%发生消化性溃疡，其可能与感染HP时酸分泌状态有关。HP感染前处于高酸分泌状态者，感染引起以胃窦炎为主，而不伴或仅伴轻度胃体炎，胃窦炎引起胃泌素释放增加，进而刺激酸分泌，这类患者易发生十二指肠溃疡，而发生胃癌的危险性较小，在低酸者HP感染可导致胃窦和胃体进展性胃炎，胃体壁细胞损害导致酸分泌进一步降低这类患者易发生胃溃疡，而发生胃癌的危险性增加。HP不同菌株被认为是HP感染不同后果的另一重要因素。
作者信息：黄昊（1986.11——），男，四川宜宾人，本科，主治医师，研究方向：胃肠疾病