张凯
资阳市人民医院肿瘤科, 四川 资阳 641301
原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。我国国家癌症中心统计，2015年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.7万，死亡病例约63.1万。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，导致肺癌整体5年生存率不高。肺癌治疗手段很多，传统治疗手段包括手术、放射治疗、化疗，仍占有重要地位。新的治疗方式包括靶向治疗、免疫治疗等取得了良好的效果。下面，我们就看看肺癌常见的治疗手段。
一、手术治疗
是肺癌治疗最常见的一种治疗方法、也是最有效的方法之一。外科手术根治性切除是早期非小细胞肺癌的推荐优选局部治疗方式。手术还可以作为诊断及分期的工具。对于怀疑肺癌患者，我们可行纤维支气管镜手术、各种穿刺手术取得病理组织，进一步明确诊断。借助纤支镜及穿刺也可以进行各种操作，包括冷冻，激光，支架，圈套切除等方式，治疗肿瘤。传统手术也越来越向微创发展，胸腔镜发展，使手术切口越来越小，创伤愈微小。手术可以联合其他治疗方式，取得更好治疗效果。
二、放射治疗
是通过放射线（X射线、γ射线等）达到对肿瘤组织的杀灭，包括原发肿瘤和转移肿瘤。70%以上的肺癌病人需要进行放射治疗。放疗方式包括根治性放疗、辅助性放疗、姑息性放疗等。
1、根治性放疗，以放射治疗为主要治疗手段，以达到根治肿瘤的目的。不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌的放射治疗首选立体定向放射治疗（SBRT）。它不但具有高精度，短疗程、高分次剂量等优点，并且治疗过程中解决了靶区的移动，避免了治疗实施过程中正常组织暴露在射线中，从而减少了正常组织的损伤和并发症。临床实践结果显示，远期生存率与手术相当。
2、辅助性放疗，部分患者术前检查不能行手术，可以术前放疗减小肿瘤的体积，部分患者可以为手术创造条件。对于术后复发机率高，手术不彻底等，术后补充放疗，减少复发机会。对于不能行手术治疗的局部晚期肺癌，采取同步放化疗，部分患者可达到长期生存。
3、姑息性放疗，晚期肺癌会出现各种各样症状，骨转移会引起疼痛、瘫痪；脑转移会引起偏瘫、语言障碍等；压迫及侵犯重要器官，可能出现呼吸困难、吞咽梗阻、咯血等，对患者生存有明显影响。有时可以通过局部放射治疗达到缓解症状，减轻病人的痛苦，延长生存时间的目的。
三、化学治疗
化疗特指细胞毒药物治疗。化疗仍然是肺癌主要的治疗方法之一，大多数肺癌患者在治疗过程中都会接受化疗这种治疗。它的治疗方式类似于我军军种中的生化部队，通过化学药物对全身肿瘤进行攻击，同时，体内正常细胞也会受到一定的影响。术前化疗，可通过化疗缩小肿瘤，为手术创造条件。术后化疗，可减少复发及远处转移机率。局部晚期及晚期肺癌需化疗控制疾病进展。化疗的毒副反应以全身反应为主,一般骨髓抑制、胃肠道反应多见,如血象降低、恶心、呕吐等。只要处理得当,严重剧烈反应临床上并不十分常见。随着技术不断的发展,新化疗药的副作用已大大减少,安全性显著提高。
四、分子靶向治疗及抗血管治疗
1、所谓的靶向治疗是通过特定的药物，针对肿瘤细胞中的一个靶点或几个靶点起抑制肿瘤细胞增殖的作用。靶向治疗的前提是肿瘤里存在相应的靶点，专业术语叫基因异常，比如基因突变、重排、扩增等。如何知道肿瘤里是否存在靶点，需要利用肿瘤组织或血液行免疫组化、基因检测等。肺癌常见的治疗靶点有EGFR, ALK, ROS1，MET，RET等。如针对EGFR敏感突变肺癌药物包括：吉非替尼、埃克替尼、奥西替尼等。针对ALK阳性的非小细胞肺癌患者，可应用克唑替尼、劳拉替尼等。通过靶向治疗明显提高患者生存时间。随着新药不断研发，新的治疗靶点越来越多。靶向治疗存在耐药，大部分患者使用一段时间疾病再次进展，需再次行基因检测，寻找新的治疗靶点。
2、早在1971年就已发现在肿瘤的生长、发展和转移环节中，肿瘤新生血管起到至关重要的作用。因此异常新生血管的抑制成为癌症治疗新焦点，其中血管内皮生长因子（VEGF）是重要介质，VEGF通过与其受体结合，促进异常肿瘤血管内皮细胞的增生、迁移并增加异常血管的通透性，而抗血管生成剂起到修剪和正常化肿瘤新生血管的作用。贝伐珠单抗就是主要针对VEGF抗体，肺癌治疗中配合化疗等治疗，可以取得更好的疗效。重组人血管内皮抑制素（恩度）以及小分子TKI类药物，包括安罗替尼、阿帕替尼等抗血管药物，在肺癌中取得不错的效果。
五、免疫治疗
癌症免疫治疗是利用机体自身的免疫系统来杀伤癌细胞。PD-1/PD-L1抗体为免疫检查点抑制剂的代表性药物。究其原理，正常情况下活化的T细胞会分清“敌我”，对于人体内出现的异常癌细胞进行消灭;但是，癌细胞会利用免疫检查点如PD-L1掩饰自己的“坏人身份”，癌细胞表面的PD-L1蛋白与T细胞表面的PD-1蛋白结合，使T细胞会失去辨别能力，从而使得癌细胞躲过攻击。目前批准用于非小细胞肺癌进口免疫药物主要有：以PD-1为靶点的纳武利尤单抗(Nivolumab)和帕博利珠单抗(Pembrolizumab)，以PD-L1为靶点的阿特珠单抗(Atezolizumab)和度伐鲁单抗(Durvalumab)。国产免疫药物包括卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗等已批准用于肺癌，联合其他治疗，取得良好效果。部分晚期肺癌通过免疫治疗，取得长期生存。
六、其他主要治疗手段
1、中医、中药治疗，为祖国传统医学，治疗肺癌有悠久的历史。在肺癌辅助治疗中有重要作用，有抑制癌细胞的作用。配合放化疗、靶向免疫等治疗，可以减轻胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹等治疗副反应。
2、癌痛治疗，肺癌发展的各个时期以及治疗过程中，患者都存在不同程度的疼痛，影响患者日常生活、睡眠。规范的癌痛治疗，包括药物、局部治疗、心理疏导等，可明显减轻患者痛苦，提高生活质量。
3、营养支持治疗，良好的营养状况是影响肺癌治疗效果的重要因素。营养状况差，患者不能耐受手术、放化疗等积极治疗方式。可以通过药物改善患者食欲，尽量经口肠内营养。遇到进食梗阻，可通过胃肠造瘘，建立肠内营养通道，也可通过静脉补液营养支持，保障患者营养。
总之，肺癌治疗手段越来越多，每种治疗方式各有优势。首先需要通过各种检查明确肺癌类型、分期，同时根据患者情况，选择合适的治疗方案。通过综合治疗，肺癌远期生存率明显提高，甚至部分患者治愈。