范晓波 李毅
北京儿童医院顺义妇儿医院 101300， 北京市顺义区妇幼保健院 101300
【摘要】目的；探索乳腺超声和核磁在预测乳腺癌新辅助化疗病理完全缓解方面的准确性。方法；回顾性分析2013-2018年在北京市顺义区妇幼保健院乳腺中心就诊的90例行新辅助化疗患者的临床及影像资料。根据RECIST 1.1标准，采用乳腺超声和核磁对新辅助治疗效果进行临床评价。以病理诊断为金标准，影像学评价完全缓解为阳性结果，采用四格表计算影像检查预测pCR的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性，采用Kappa检验评价影像预测结果与病理诊断的一致性，采用ROC曲线分析乳腺超声和核磁对新辅助化疗效果评价的效能。结果 所有90例乳腺癌患者新辅助化疗pCR率为55.6%（50/90），分子分型为HER2过表达型、三阴性和Luminal B/Her2+的pCR率分别为72.7%（16/22）、56.3%（18/32）和44.4%（16/36）。超声预测pCR的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性、Kappa值分别为46.0%、90.0%、85.2%、57.1%，65.6%和0.340；核磁预测的结果为56.0%、90.0%、87.5%、62.1%，71.1%和0.440。超声和核磁及预测pCR的ROC曲线下面积分别为0.680（95% CI：0.573-0.774，P<0.0001）和0.730（95% CI：0.626-0.818，P<0.0001）。结论 乳腺超声对于乳腺癌新辅助化疗pCR评估方面略逊于MRI，但差异无统计学意义。在MRI不可及的基层医院，乳腺超声或许可作为替代的评估方式，但检查医师需经过专业培训。
【关键词】乳腺肿瘤；超声检查；动态对比增强MRI，新辅助化疗
新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）在临床实践中得到广泛应用，其在许多方面存在优势[1]：尽早针对原发病灶和潜在的转移灶开展系统治疗；缩小病灶以提高保乳术的可能性；及早发现并停止无效治疗，从而转为更有效的治疗。NSABP B-18研究[2]发现，通过新辅助化疗达到病理完全缓解（pathological complete response，pCR）患者的预后优于non-pCR者。CTNeoBC[3]将12个研究11955例研究对象的资料进行荟萃分析发现，乳腺和腋窝总体pCR（ypT0/is ypN0）与长期预后相关，在三阴性和HER2阳性/HR阴性乳腺癌中关联最强。
在新辅助化疗过程中，病灶的影像学评价对于效果的评判非常重要，动态增强乳腺核磁（dynamic contrast-enhanced MRI， DCE-MRI）是公认的用于新辅助化疗疗效评价的影像学检查手段。然而，对于基层医院来说，核磁设备的可及性有限，而乳腺超声在临床上应用广泛，且对于腋窝淋巴结的评价效果优于核磁。本研究将探索两种影像学检查手段在乳腺癌新辅助化疗病理完全缓解方面的价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2013年1月-2018年12月期间，乳腺中心就诊的完成新辅助化疗及手术，并且有完整的基线以及术前超声和核磁影像资料的90例女性乳腺癌患者。
1.2 病灶活检
所有乳腺癌患者均在超声引导下由空芯针穿刺活检确诊。影像引导采用LOGIQ E9 超声诊断仪，穿刺采用巴德一次性活检针。确定穿刺点后，采用2%利多卡因5 ml在穿刺点及病变后方腺体内进行局部浸润麻醉，以16G空芯针穿刺，进针方向与超声探头声束处于同一平面，确保全程监视针道。在超声影像引导下，获取乳腺病灶组织3~4条，并采集穿刺针通过乳腺病灶的影像资料 ，将组织条以4%的甲醛固定后，进行组织病理学诊断。所有病灶的活检均由固定的超声医师和临床医师配合完成，定期参加培训，以保证研究过程中病灶穿刺活组织检查技术水平的一致性。所有患者在穿刺前均签署知情同意书。
1.3 腋窝淋巴结判定
乳腺超声检查常规扫查双侧腋窝区域，观察有无肿大淋巴结，并记录淋巴结的位置、形态、大小等。超声检查发现偏心靶环状淋巴结及低回声淋巴结均按照上述病灶活检流程行粗针穿刺或针吸细胞学检查，若淋巴结病理阳性，手术时行腋窝淋巴结清扫；对于淋巴结病理阴性及临床和超声检查阴性的病例行前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检阴性者手术时可以免除腋窝淋巴结清扫；阳性者手术时进行腋窝淋巴结清扫。腋窝淋巴结状态的判定均在新辅助化疗开始前完成，以明确肿瘤分期。
1.4 病灶的超声评价
所有患者在新辅助治疗前采用LOGIQ E9 超声诊断仪进行超声检查，ML6-15高频线阵探头 ，频率 9.0～15.0 MHz。患者仰卧于诊断床，充分暴露乳房及腋窝部位，由高年资超声医师对患者的乳腺及腋窝淋巴进行检查，病变部位加压探查，做出正确诊断，测量病灶最大径线及与最大径垂直的径线并将探头旋转至与测量最大径线垂直的方向测量病灶的第三个径线，留取影像资料并出具报告。超声检查完成后，采用铜版纸进行病灶的体表定位，便于后续影像评判及手术时病灶位置的精准定位。
新辅助化疗期间，每2个周期（以21天为1个周期）对目标残余病灶进行复查，并且测量最大径及与最大径垂直的径线，并与上一次超声报告的病灶大小进行比较。乳腺超声复查时间为下一周期化疗日前3天内。
1.5 病灶的核磁评价
所有患者化疗前到北京肿瘤医院进行基线核磁检查。采用GE HD 1.5T超导MRI扫描仪和乳腺专用相控阵表面线圈。病人取俯卧位，双乳自然下垂。 扫描范围包括双侧乳腺及腋窝区。选择横轴位三维薄层扫描，有利于矢状位和冠状位的重建，定位后采用常规平扫、脂肪抑制技术、动态增强技术进行扫描，再将图像进行减影、重建，获得三位增强图像，比较减影图像与平扫及增强图像对病灶的显示情况。根据动态增强的结果绘制时间-信号强度曲线，分析病变的血流动力学及形态学参数。
新辅助化疗期间，每2个周期进行双乳核磁复查，主要根据肿瘤大小、强化程度、时间信号强化曲线等三个方面评价肿瘤变化。核磁复查时间为下一周期化疗日前3天内。
1.6 影像评价判定标准
参照RECIST标准（1.1版），新辅助化疗后临床疗效分为：完全缓解（CR），原有目标病灶消失，无新病灶出现；部分缓解（PR），原有目标病灶基线最长径总和减少 ≥30%；无变化（SD），原有目标病灶基线最长径总和缩小， 未达到30%，或增大，未达到≥20%；进展（PD），出现新病灶，或原有目标病灶基线最长径总和增大≥20%。乳腺超声和MRI均根据上述标准进行临床评价。
1.7 治疗方案
根据CSCO指南选择新辅助化疗方案。HER2过表达型采用T（紫杉醇）80mg/m2，d1、d8、d15；TCb（多西他赛75mg/m2、卡铂AUC=6）方案，1/d21；所有患者化疗联合曲妥珠单抗靶向治疗，单周方案首剂4mg/kg，之后2mg/kg；3周方案首剂8mg/kg，之后6mg/kg。Luminal B/HER2+型采用T、CEF（环磷酰胺600 mg/m2、表阿霉素90mg/m2、氟尿嘧啶600mg/m2）-T序贯方案，所有患者化疗联合曲妥珠单抗，剂量同前。三阴性采用TCb、CEF-TCb序贯方案。
根据患者基线病理特征及新辅助化疗疗效选择保乳术、乳房单纯切除或改良根治术。
1.8 病理诊断
穿刺和手术标本均固定后取材，由两位高年资病理医师进行诊断，采用免疫组化法检测乳腺及腋窝病灶的ER、PR、HER2、Ki67，HER2-和+定义为HER2阴性，HER2+++定义为HER2阳性，HER2++者均行FISH检测确定HER2状态。参照St. Gallen共识，根据免疫组化状态进行分子分型。
根据Miller-Payne系统进行术后病理学分级：1级，细胞密度未减少；2级，减少量≤30%；3级，减少量30%~90%；4级，减少量>90%，5级，无恶性细胞，可以有原位癌。pCR定义为：乳腺及腋窝内无浸润性癌残留或仅存原位癌成分（ypT0/isN0）。
1.9 统计学方法
采用SPSS 13.0和MedCalc 11.4.2软件包进行统计分析。分类变量以百分比进行描述。不同分子类型患者pCR率的比较采用独立样本χ2检验。以病理诊断为金标准，采用Kappa检验评价超声和核磁评价结果（CR）与病理诊断（pCR）的一致性，采用四格表计算影像检查预测pCR的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性。采用ROC曲线分析乳腺超声和核磁对新辅助化疗效果评价的效能，计算ROC曲线下面积及其95% CI。所有检验均为双侧，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 研究对象基本特征
所有90例乳腺癌患者均由空芯针穿刺活检及组织病理学诊断确诊。研究对象的临床病例特征见表1。新辅助化疗pCR率为55.6%（50/90），分子分型为HER2过表达型、三阴性和Luminal B/HER2+的pCR率分别为72.7%（16/22）、56.3%（18/32）和44.4%（16/36），HER2过表达型最高，三阴性次之，Luminal B/HER2+最低，差异无统计学意义（χ2=4.434，P=0.109）。
2.2 超声及核磁预测pCR的真实性评价
超声及核磁对不同分子分型患者pCR的预测结果见表2。整体来看，超声预测pCR的各项指标均低于核磁。预测结果因不同分子分型而异。
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TP：真阳性（pCR & CR）；TN：真阴性（non-pCR & non-CR）；PPV：阳性预测值；NPV：阴性预测值
2.3 超声及核磁预测pCR的ROC曲线分析
超声及核磁预测pCR的ROC曲线下面积分别为0.680和0.730（见表3），AUC差异均无统计学意义（z=0.972，P=0.3310）。
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3 讨论
乳腺癌新辅助化疗期间的影像学监测能够为临床决策提供依据，对于临床反应较好的患者可增加治疗信心，对于临床无反应者可及时更换化疗方案。乳腺癌新辅助化疗期间可采用乳腺超声、DCE-MRI、CT、PET/CT等检查方法进行病灶评估。由于CT检查会有大量射线暴露、PET/CT检查价格昂贵等原因，在临床应用上受到一定限制，而乳腺超声和DCE-MRI被广泛应用于乳腺肿瘤病灶的诊断及乳腺癌新辅助治疗疗效评估。
DCE-MRI具有多序列、多参数、多平面及功能性成像等优势，在乳腺检查、乳腺癌新辅助化疗疗效评价中应用广泛[4]。既往研究中MRI在评估乳腺癌新辅助化疗pCR的灵敏度、特异度、PPV和NPV结果并不一致，Bouzón A等[5]的研究分析了89例乳腺癌患者的资料，灵敏度、特异度、PPV和NPV分别为78.6%、75.0%、76.1%和57.9%；Weber JJ等[6]分析了129例患者资料，计算的上述指标分别为65.0%、83.1%、63.4%和84.1%，该研究与本研究结果较为相符，本研究上述指标分别为56.0%、90.0%、87.5%和62.1%。
研究发现MRI对新辅助化疗效果评估可能因分子分型不同而异，Schmitz AMT等[7]的研究认为MRI对Her2阳性患者pCRmic预测的灵敏度为36.2%，低于三阴性（45.4%），但是该研究采用的pCR定义较宽泛，允许存在少量散在的浸润肿瘤细胞。van Ramshorst MS等[8]针对Her2阳性乳腺癌新辅助曲妥珠单抗联合化疗效果的MRI评估显示，预测pCR（ypT0/is）的灵敏度高达82.9%。本研究pCR定义为ypT0/isN0，Her2过表达型灵敏度最高（68.8%），Luminal B/Her2阳性者最低（43.8%），而三阴性居中（50.0%）。一方面可能与研究纳入的病例数相对较少（均不足200例）有关，另一方面可能与不同亚型的分子构成相关。众所周知，三阴性乳腺癌的异质性很强，或许分子水平的异质性导致了组织结构的异质性，从而影响了影像学预测。目前已有研究致力于探索三阴性乳腺癌的MRI影像学亚型，从而用于新辅助化疗效果评估[9]。
尽管MRI在新辅助化疗效果评估方面存在优势，然而对于许多不具备核磁设备的基层医院，寻找可及的且可替代MRI的影像学检查手段显得尤为重要。乳腺超声是乳腺疾病诊断最常用的检查方法，尤其对于肿块型病灶诊断灵敏度极高。本研究中，总体来看，超声对于pCR的预测效果略逊于MRI，灵敏度、特异度、PPV、NPV、准确性和Kappa值均较低。但本研究中超声与病理诊断一致性检验的Kappa值（0.340）与文献报告的MRI预测结果（Kappa=0.31）相当[10]，优于国内一项关于自动乳腺全容积成像（ABVS）预测pCR的研究（Kappa值为0.294）[11]，提示超声或许也是新辅助化疗效果评估的可行方式。然而，无论对于超声还是MRI，对三阴性乳腺癌的预测结果与病理诊断一致性较差，Kappa值不足0.2，分析可能与三阴性乳腺癌分子异质性较高有关。Scheel JR等[12]发现MRI最长径预测pCR的AUC为0.76。关于超声和MRI预测效果比较的研究较少，Kim Y等[13]研究发现MRI不同参数对病理反应较好（Miller-Payne分级4和5）预测的AUC（0.76-0.81）略高于超声（0.71）。本研究超声和MRI预测pCR的AUC分别为0.680和0.730，差异无统计学意义，提示超声在新辅助化疗效果评估中具有一定价值。
值得注意的是，乳腺超声检查对检查医师的专业素质要求较高，因此建议对乳腺超声医师进行专业培训，并经过一定的学习曲线后再独立完成。此外，彩超设备型号及超声探头摆放位置等细微差别均可能对检查结果产生影响，因而对新辅助化疗病人进行疗效评判时应尽量固定检查设备和检查人员，减少设备或主观因素的干扰。
本研究首次比较了乳腺超声和MRI在新辅助化疗效果评估中的价值，对临床实践具有一定的指导意义。然而由于样本量较少，结论尚需大样本研究进一步证实。
本研究提示乳腺超声对于乳腺癌新辅助化疗pCR评估方面略逊于MRI，但差异无统计学意义。在MRI不可及的基层医院，乳腺超声或许可作为替代的评估方式，但检查医师需经过专业培训。在条件允许的情况下，建议两种检查方法联合应用，以提高评估的准确性。
参考文献
[1] Colleoni M, Bonetti M, Coates AS, et al. Early start of adjuvant chemotherapy may improve treatment outcome for premenopausal breast cancer patients with tumors not expressing estrogen receptors[J]. The International Breast Cancer Study Group. J Clin Oncol,2000,18(3):584-590.
[2] Wolmark N, Wang J, Mamounas E, et al. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18[J]. J Natl Cancer Inst Monogr,2001, (30): 96-102.
[3] Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis[J]. Lancet, 2014,384(9938):164-172.
[4] Gu YL, Pan SM, Ren J, et a1. Role of magnetic resonance imaging in detection of pathologic complete remission in breast cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy: A meta analysis[J]. Clin Breast Cancer, 2017,17(4):245—255.
[5] Bouzón A, Acea B, Soler R, et al. Diagnostic accuracy of MRI to evaluate tumour response and residual tumour size after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients[J]. Radiol Oncol, 2016, 50(1):73-9.
[6] Weber JJ, Jochelson MS, Eaton A, et al. MRI and Prediction of Pathologic Complete Response in the Breast and Axilla after Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer[J]. J Am Coll Surg, 2017,225(6):740-746.
[7] Schmitz AMT, Teixeira SC, Pengel KE, et al. Monitoring tumor response to neoadjuvant chemotherapy using MRI and 18F-FDG PET/CT in breast cancer subtypes[J]. PLoS One, 2017, 12(5):e0176782.
[8] van Ramshorst MS, Loo CE, Groen EJ, Winter-Warnars GH, et al. MRI predicts pathologic complete response in HER2-positive breast cancer after neoadjuvant chemotherapy[J]. Breast Cancer Res Treat, 2017, 164(1):99-106.
[9] Wang J, Kato F, Oyama-Manabe N, et al. Identifying TripleNegative Breast Cancer Using Background Parenchymal Enhancement Heterogeneity on Dynamic Contrast-Enhanced MRI: A Pilot Radiomics Study[J]. PLoS ONE,10(11): e0143308.
[10] Fatayer H, Sharma N, Manuel D, et al. Serial MRI scans help in assessing early response to neoadjuvant chemotherapy and tailoring breast cancer treatment[J]. Eur J Surg Oncol, 2016, 42(7):965-72.
[11] 刘小明,包凌云,谭艳娟,等.自动乳腺全容积成像在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的价值[J].浙江医学,2020,42(14):1489-1491+1570.
[12] Scheel JR, Kim E, Partridge SC, et al. MRI, Clinical Examination, and Mammography for Preoperative Assessment of Residual Disease and Pathologic Complete Response After Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer: ACRIN 6657 Trial[J]. AJR Am J Roentgenol, 2018,210(6):1376-1385.
[13] Kim Y, Kim SH, Song BJ. et al. Early Prediction of Response to Neoadjuvant Chemotherapy Using Dynamic Contrast-Enhanced MRI and Ultrasound in Breast Cancer[J]. Korean J Radiol, 2018,19(4):682-691.