吕杨 田莎
重庆医科大学附属永川医院 儿科，重庆 402160
重庆市永川区妇幼保健院 儿保科，重庆 402160
关键词: 全科医学；儿科；实习；临床带教
众所周知，儿科患者“看病难”一直是困扰我国医疗、民生领域的重大问题，其中的因素主要在于儿科医生的绝对数量少,现有儿科医生的流失以及儿科医生资源分布相对不均所致.根据2015年中国卫生统计年鉴显示，我国平均每1000名儿童仅有0.43名儿科医生。与全国平均每1000人配备2.06名儿科医生的达标水平相去甚远。2017年发布的《中国儿科资源现状白皮书》显示，近3年中国儿科医生流失人数达14310人，占比10.7%。同时，在我国少数儿科医生培养大省，由于地域、经济、家庭等因素，多数医学生毕业后不愿出省，甚至不愿离开市区中心区域就业，这也造成儿科医生资源分布相对不均，局部地区出现“旱的旱死，涝的涝死”现象。我们时常看到新闻报道，为了缓解儿科医生短缺，部分基层医疗机构甚至组织内科医生临时充当儿科医生角色的无奈行为。而全科医生，本来执行的就是全科医疗的卫生服务，儿童也应是他们提供医疗服务的重要对象，作为国家为基层社区大量培养的一线专业医务人员，如果他们的儿科疾病诊疗能力得到加强，势必会在解决儿科患者“看病难”的问题上做出更多的贡献。而临床实习对于每个全科医学生而言，又具有重要的意义，这种重要不仅体现在工作能力的提升，更是体现在其对自身职业身份的深入认识，学生在该阶段需要应对简单的医患关系，同时需要把理论联系实际，然后再实践，再强化与巩固，该阶段教育质量的好坏直接关系到全科医学人才培养的质量。然而现实是，由于儿科的专业性与沟通性很强，风险大收入低，绝大多数全科医学生在实习阶段对儿科不重视，敷衍了事，没能很好的掌握儿科常见疾病的诊疗规范，毕业后工作也谈“儿科”色变，不愿也不敢接诊儿科患者。所以如何在较短的实习时间里圆满的完成全科医学生儿科实习任务，培养其从事儿科诊疗兴趣，夯实其儿科专业知识基础，提高其分析、解决儿科问题能力，值得教学管理者和临床带教者持续探索和研究。
1 全科医学的特点
全科医学是一门以初级卫生保健和社区医疗服务为目的的医学学科。其服务对象主要是社区居民，服务内容涵盖预防保健，常见病诊治，慢病管理及健康宣教等。服务的方式更加强调“个体化”、“连续性”及“综合性”。往往需要从患者自身意愿、年龄、职业及家庭社会背景等多因素考量后做出临床建议[1]。由于处于医疗服务一线，提供的医疗服务更加便捷、经济，医患沟通联系更加紧密，所以，全科医学应该是最人性化的医学学科，“以人为本”的人文精神是全科医学的精髓[5][6]。随着国家深化医改，大健康战略的实施，全科医生的作用和地位也日益凸显，居民对于健康的需求使得全科医生成为满足人民群众日益增加的健康需要与不均衡不充分的医疗资源之间的平衡枢纽。
由于全科医生处于医疗服务的基层，社会现阶段对其职业身份的认识不足以及自身待遇不高等系困扰其职业发展的重要因素。同时因其又需要处理各种常见多发的健康问题，对自身知识储备要求很高。所以，在实习阶段，带教老师的综合素质尤为重要。包括职业认同感，职业道德水平及基本理论知识，操作技能及良好的示范、表达沟通能力等方面。由于受社会或自身负面因素或价值观的影响，不是所有临床医生都具备实习带教的能力，对于一些本身存在消极情绪或者不良价值倾向的医生，在实习带教的过程中极有可能将这些不好的东西传递出去，造成对实习同学认知的侵害。所以，科室在挑选带教医生时就应该从其执业能力及道德水准等多方面考量。以期其在实习带教过程中用自身的良好品行影响实习同学，这样做往往对其毕业后工作产生深远的积极影响。同时还应该定期的培训与考核带教医生，让其互相交流心得，同时明白教学的内容、目的与其具有的现实意义，提高带教医生的教学水平，保证全科医生在儿科的实习效果。要让全科医生在儿科实习时熟悉并且理解儿科的工作规律，对儿科患者及其家属的行为有一定程度的“共情”，掌握儿科的基本功，包括病史询问、查体、病历书写、常规操作等。对儿科常见疾病诊疗、常规检查意义有一定的认识。
2 儿科的特点
儿科是全面研究小儿时期身心发育、保健以及疾病防治的综合医学科学。凡涉及儿童和青少年时期的健康与卫生问题均属于儿科范围。其服务的对象处于生长发育期。自婴儿期至青少年期。儿科学的任务是不断的探索儿科医学理论，在实践的基础上降低发病率、死亡率，增强儿童和青少年体质，提高儿童青少年保健和疾病防治水平。实际工作中，儿科疾病涉及各个系统，属于儿童的“小全科”，但常见以呼吸及消化系统疾病为主，多数情况不需要依赖大量的检查与诊疗，且经过积极干预多数预后良好。但儿童因其处于生长发育阶段，同一种疾病在不同年龄表现具有差异性，不同年龄，不同性别儿童所患疾病的种类具有差异性，更重要的是，儿童无法或者不能准确对自身疾病症状进行有效描述，这就给医生诊治疾病带来很大困难。再加上，现阶段社会普遍对儿童高度关心重视，也给医患沟通带来很大的障碍。
通过对全科医学及儿科学特点的分析比较，我们可以看出两者之前的相似性与差异性。相似之处在于，两者服务的对象均具有年龄差异，所提供的主要医疗服务内容均涵盖预防保健、常见病诊治等项目。服务的方式也都强调“个体化”、“连续性”及“综合性”的特点。而不同之处在于，儿科的服务对象多数无法准确描述自身疾病的表现，需要医生根据临床及结合经验综合判断。同时儿科患者就诊时社会关系组成复杂，对服务质量要求更高，医患矛盾更突出，医患沟通难度更大。所以，在全科医学生儿科临床实习的培养方法上，个人认为应从以下几方面着手。
3 注重职业认同感教育
加强全科医学生对自身职业身份的认同感非常重要，甚至高于临床基本技能的掌握。虽然国家陆续出台了规范医疗环境，维护医务人员人身安全的相关政策。但时有发生的医患矛盾以及伤医事件仍让人心有余悸。而儿科作为这些事件的高发科室，尤其让人望而却步。而全科医学生毕业后主要工作单位还是集中于基层社区医疗机构，现阶段巨大的社会生存压力、不良的社会舆论以及对自身职业前景的担忧困扰着大多数全科医生。甚至很多年青人选择“躺平”的生活。所以，在这样的环境下，还寄希望于其主动向临床的高危区域儿科靠拢，谈何容易。所以，在实习阶段，加强全科医学生职业认同感教育，尤其对儿科工作的理解和认同尤为重要。强扭的瓜不甜，如果在做一件困难的事情之前没有做足良好的心理建设，往往导致事情的失败。只有加强了全科医学生的职业认同感教育，促使其对自我肯定，对儿科工作的理解与肯定，才有可能在将来其执业时更加主动的为儿童患者提供医疗服务。具体的做法，有条件的单位可以邀请儿科医疗界具有知名度与社会影响力的专家，让其分享行医的心路历程。条件不允许的，在全科医学生入科、出科时，高年资的儿科医生可以分享自己儿科行医路程的感动事迹以及对出科学生未来的期望。同时，带教医生平时也可以通过对同学点滴的关心，讲述自己的故事，让全科的实习同学感受到属于儿科医生特有的温度。
4 注重临床能力培养
4.1 认真掌握体检、问诊的基本功
着重培养学生以症状为导向，以体格检查为重点的全科医学诊疗思维习惯。
问诊是儿科疾病诊治过程中最初也是最重要的环节，很多有效的信息均是通过问诊得来，好的问诊过程结束后，医生基本能够对患儿疾病诊断做出大致的判断，再通过细致的体格检查去印证自己的判断以及排除部分的鉴别诊断。但是儿科病人的问诊也有其独特的年龄特点，有时候为了得到有效的信息，可能针对同一种症状，不同病人问诊的语言表达会有所不同。如尿路感染的尿痛表现，对于大儿童应该能够自我描述，但对于婴儿，我们就需要侧面的询问其解小便时是否哭吵等现象去作出判断了。而对于一些常见症状的问诊，儿科病人也会尽量的详细。比如针对咳嗽的儿童，详细的问诊包含：诱因，阵发还是持续存在，何时明显，咳嗽声数，是否伴痰，痰液的量与性质，是否伴声嘶、喘憋、气促，服药情况及效果等。然后再通过仔细的胸肺部查体，通过望、触、扣、听。注意有无缺氧及循环障碍。当然，这样详细的病史询问以及查体的客覌体征观察也是需要丰富的临床经验支撑。很可能不同的学生问诊、体检的结果不同。
而对于一些影像学资料或者心电图等，也应该强调学生尽可能自己阅读判断，而不是寄托于报告。多次阅读之后也提高其诊治疾病的临床能力。最后，通过获取的临床资料，全科实习医生应该自己归纳总结，形成自己对疾病的诊断及鉴别诊断，形成自己对疾病的治疗方案。然后再通过和带教老师的交流中发现自己的不足和提出自己的看法并交换意见。形成思维的碰撞，最后通过对病患的管理过程，反复印证自己的的判断及对治疗效果的评价。通过这样一系列的措施，使学生在实践中不断思考不断总结，最后形成自己的临床思维逻辑[1]。
4.2 注重病历书写规范
病历是医务人员对患者疾病发生、发展、转归及相应检查、诊疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。由于儿科疾病起病急，进展快，所以任何的病历书写都是基于细致的病情询问及观察，准确的查体得出的。要求真实、准确。及时。由于全科医学生在儿科实习，承担着多数日常病程的记载任务，所以在这些问题上一定要特别强调。杜绝病历不规范甚至造假的情况发生。而且，在病史记录上仍然应注意儿童病人年龄的特点。如对于婴儿，是无法叙述头痛症状的，可以从是否哭吵烦躁，是否用手拍头等行为描述中作出判断。养成规范的病历书写，不仅是对病人的认真负责，也是对自身职业的尊重。
4.3 多种教学形式的应用
4.3.1 标准病历的建立
儿科多发常见病往往基数巨大，诊疗过程基本固定，但是部分病例相对散发，且具有季节特点，往往在一轮实习过程中同学无法管理到相应的病人。经过多年的积累，儿科已经完善了标准病历的建立。这些病历代表性强，特点突出，内容丰富，可以弥补实际教学中病例数的不足。并且可以按照系统派专人讲解[1]。
4.3.2 小讲座或者教学查房
每一批实习同学轮转儿科，均应制定定期的小讲座及教学查房计划。而对于全科实习同学，制定的计划内容应该更具有针对性。如教学查房，可以选择儿科常见多发疾病的诊断及鉴别诊断、治疗进展进行详细讲解。同时应该注重培养学生对该病种危重情况的识别与基本处理能力。而对于小讲座，则应该强调儿科临床工作实用性相关知识的介绍，比如脱水的识别、分度及如何补液等。或者儿童病人的心肺复苏过程。
4.3.3 PBL与病例教学模式相结合
利用以问题为基础的教学模式（PBL）和以病例为基础的教学模式相结合，以小组为单位同一时间进入同一专业科室的集体行为方式。以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为向导着力培养学生的自学能力，实践能力，思考分析能力及团队合作精神[3]。在一项涉及82名全科医学生教学模式对比的随机对照试验显示，PBL模式能够较好的提高学生的学习兴趣，同时能提高学生查阅资料，发现并且解决问题的能力。PBL教学组学生对此种教学模式提高学习兴趣的满意度较高（97.5%表示满意，40/41）。同时也提高了学生查阅资料，阅读资料的能力，在这一项满意度也高于对照组。再者，PBL教学能够提高学生的理解与记忆能力，由于学生自主的查阅资料并且记录，无形中加强了对其的理解，增强了学习效果，也利于其今后进一步的学习[2][7]。
4.3.4 新生儿病房的学习特点
由于现在多数专业的新生儿科或者妇幼保健系统均开展了高危新生儿的随访门诊，但是大量普通新生儿的保健、围生期的保健任务仍然是全科医师将来的工作重点之一。在该实习阶段，应该有意识的训练全科医生保健意识，教学重点应该是新生儿的窒息、复苏，生理性黄疸及病理性黄疸的鉴别，部分新生儿正常现象的识别，喂奶相关知识及其它家属常见问题解答。
4.3.5 儿童保健科学习特点
儿童的基础保健以及预防接种也是将来全科医生的工作重点。在儿童保健科学习的重点应该是基础的体格测量，生长发育水平的评估，膳食指导，尤其是家长比较关心的育儿知识等，使之更加接近于社区、家庭。
5 培养有儿科特色的医患沟通
在临床诊疗过程中，药物的治疗仅是成功治疗的一部分，良好的医患沟通对治疗起着很好的辅助作用，在部分疾病甚至作为主导。医患沟通是一门技术，更是一门艺术，儿童的医患沟通更是如此。因为面临着较多的家长，不同的年龄，不同的文化层次，不同的治疗期望，所以对医生的临床应变能力，话术的掌控非常之高。对全科医生而言，将来进入社区工作，也将面临不同的患者，提高医患沟通能力对其今后工作起着促进作用。目前大部分的医疗纠纷实际上根本原因还是沟通不到位所致。
好的医患沟通首先需要医生具备良好的修养与人文素质，然后是扎实的专业知识，最后是掌握说话的分寸。你说的话不仅要完整表达出你的意思，也要尽可能贴合家属的心境，要让不同文化层次的人都能够听得懂，让他感受到医生是和家属在抗争疾病上站在同一战线，而不是彼此对立的。当然，对于一些常见多发病的沟通，实习同学不仅可以从平时带教老师的沟通中耳濡目染，科室还可以组织全科相同病人的群体沟通，让实习同学参与其中，这样对增加其今后独自沟通能力也有帮助。在整个沟通过程中，应该注意倾听患儿、家属的想法，详细的介绍医疗过程，可能的风险，患儿的病情以及检查结果、费用等情况。同时还要学会自我控制，留意自身的情绪反应。在临床实习中，带教老师还应该多向实习同学传授医学心理、伦理学方面的知识[4]。
以上便是我从儿科“看病难”问题联想到全科医生在儿科实习培养方面的问题与解决方法，希望对全科医生的培养有所助益，同时也希望将来全科医生能够更多的协同对儿童疾病的诊治，让祖国花朵看病难的问题得到根本解决。
参考文献：
[1]刘晓红.全科医学生在儿科临床实习带教方法的探讨[J].中国临床医生杂志，2016,44(06):106-107.
[2]汤一榕,宋一帆,叶太明,陈仁利,陈琦.以问题为导向教学模式在全科医学教学中的应用[J].中国医药指南,2018,16(19):298-299.
[3]谭璐,师建华,杨永华,习博,谭春喜,李晖.多元化教学模式在儿科临床实践教学运用的满意度调查及分析[J].中国医学教育技术,2016,30(04):480-483.
[4]苏健,徐冰,季州,吴玢潼,左中夫.人文教育对全科医学生实习效果的观察[J].中国继续医学教育,2019,11(07):60-62.
[5]孙嫣,周鹏志,谭慧珍,黄越前.全科医学生消化内科临床实习带教方法的探讨[J].
医学理论与实践,2013,26(13):1808-1810.
[6]邹兵,邹娟.新医学模式下全科医学专业人文素质教学探讨[J].中华全科医学,2011,9(10):1638+1660.
[7]张建军,马雪,佟子川,魏妤.以问题为基础的教学模式应用时机的研究[J].中国医刊,2015,50(09):106-107.