李亚霖
聊城市第二人民医院重症医学科252601
摘要：连枷胸导致反常呼吸，低氧血症常危及患者生命，此类患者往往合并血气胸、其他脏器损伤、休克、大量失血甚至DIC等，治疗难度大、病程长、并发症、合并症多，预后不佳，具有较高死亡率。我科2016年以来采取集束化、阶段化策略治疗严重连枷胸36例，取得较好疗效，有效的改善了患者预后。现将该方法介绍如下。
关键词：连枷胸；呼吸衰竭；机械通气；支气管镜技术；气管切开术；集束化治疗；阶段化方案
一.什么是胸部外伤后连枷胸。
随着交通及建筑业发展，相关的外伤病人呈逐年上升趋势，胸部外伤患者往往病情更重且抢救困难。胸部外伤引起多根多段肋骨骨折后，大片胸壁软化，断离肋骨游离，形似农家收割后打场用的连枷，故名连枷胸（flail chest），又名浮动胸壁（floating chest wall）1。胸壁完整性、顺应性收到严重破坏，导致反常呼吸（paradoxical movement）和塌陷胸（stove-inchest or crushed chest ）1。反常呼吸引起的纵膈摆动或残气摆动对循环和呼吸系统影响是造成患者低氧血症的重要原因；互相影响的呼吸窘迫和低氧血症易导致患者早期死亡2；此类患者往往合并有血气胸、严重骨折、休克、脑出血、大量失血甚至DIC、创伤性凝血病等，治疗难度大、病程长、并发症、合并症多，预后不佳，具有较高死亡率（15%-35%）3。
二.目前国内外研究现状
目前，国内外连枷胸治疗的研究主要集中在单一治疗技术及其疗效，如手术内固定术（锁定重建钛板、可吸收合成树脂内钉、镍钛记忆合金肋骨环抱接骨支架）、巾钳悬吊固定、改良气囊尿管牵引4、呼吸机内固定治疗5.6、序贯通气治疗等。Marasco等7认为肋骨骨折手术复位内固定术较呼吸机内固定使患者临床受益更多，可以明显降低医疗费用；呼吸机气体内固定法自1956年Avery等倡导应用以来，一直被国内外广泛使用，且被认为是固定浮动胸的理想方法8；目前多数学者9-11认为呼吸机气体内固定针对连枷胸的治疗效果是积极的；而高劲谋1则认为正压通气其目的为纠正低氧血症及肺不张，而不是作为内固定来治疗浮动胸。此外，气管切开术、胸腔闭式引流术、支气管镜治疗技术、感染控制、镇痛镇静技术等应用于连枷胸治疗已有报道12.13。国内外多数研究者认为肋骨固定术减少住ICU时间，减少住院时间，减少肺部感染及气管切开率，早期手术（2天内）较晚期手术患者更受益14.。
三.严重连枷胸患者的集束化、阶段化治疗策略。
2016年以来，我科逐渐开展该类患者的集束化、阶段化施治，取得较好疗效。
主要技术要点1.入科后完善检查，尽快明确诊断，包括合并症诊断，及时请相关科室会诊；2.患者出现呼吸衰竭立即行气管插管呼吸机治疗，纠正呼吸衰竭；3. 尽早纠正休克，稳定循环；输红细胞纠正贫血，给予血浆补充凝血因子；胸腔闭式引流治疗血气胸；4.尽早行气管切开术，加强气道护理，有利于呼吸道感染预防；5.前肋、侧肋骨折严重，判断病情，必要时请胸外科早期内固定术纠正连枷胸；6.给予镇痛、镇静治疗。良好的镇痛镇静治疗可以有效的降低患者氧耗，改善早期缺氧；7.调整呼吸机参数，给予较高PEEP（8-15cmH2O），呼吸机正压内固定塌陷的胸廓；8.支气管镜检查及盥洗治疗肺不张及辅助肺部感染治疗；9.加强营养支持，一旦病情允许尽早应用胃肠营养；胃肠营养禁忌或不能满足需求时加用胃肠外营养；11.一旦患者生命体征稳定，尽早开始康复训练，包括呼吸肌功能康复及力量体能康复；12.若患者病情稳定可试脱机观察，脱机中密切观察，若患者呼吸费力或困难，及时机械通气，避免反常呼吸再次出现。在此集束化治疗基础上将治疗过程分为三个阶段，一、急诊抢救阶段（病程1-2天）；二.病情相持阶段（病程3-10天）；三、康复阶段（病程11-20天）。
四.集束化、阶段化治疗策略的优势。
目前，国内外在连枷胸的救治方面未形成共识。提出集束化、阶段化的概念，其目的是将目前已经在临床成熟开展的救治技术固定下来。将早期“创伤急救、抗休克、胸腔闭式引流、机械通气”与后期相继开展的“支气管镜技术、气管切开术、手术胸壁固定治疗、抗感染、营养支持、康复训练、呼吸功能锻炼、计划脱机”等治疗手段形成统一集束化方案，应用于严重连枷胸救治，形成有序结合，充分发挥了综合ICU在创伤急救方面的特长；在此集束化治疗基础上将病程分为三个阶段，需要强调的是三个阶段连续不断又互相有交错，不能生硬的将三个阶段独立分开。我科于2016年以来采用集束化、阶段化治疗策略救治重症连枷胸患者42例（均为多发伤），治愈37例，死亡5例（均死于合并严重颅脑损伤），治愈率88.1%，有效缩短了住ICU时间、机械通气时间、住院时间，取得满意效果。
五.弊端。多种治疗措施集束化开展，对医疗单位的硬件及软件建设提出了
更高要求，基层医院难以达到；采取该治疗策略时间尚短，病例数少，且未采取随即、对照方法试验。尚需进一步开展更大规模试验，证实疗效。
参考文献：
1．高劲谋，连枷胸救治的进展与争议［J］.创伤外科杂志，2011,13（2）：187.
2. BASTOS R,CALHOON JH,BAISDEN CE.Flail chest and pulmonary contusion［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg,2008,20(1):39-45.
3.滕继平，杨志胤，倪达，等.重症连枷胸手术与非手术治疗的临床对比研究［J］.创伤外科杂志，2014,16（2）：104-106
4.汪治臻，向小勇，都定元. 连枷胸的诊治进展［J］.创伤外科杂志，2014,16（3）：287.
5.李宏芹，许红飞，孙本义等.手术内固定与呼吸机内固定治疗连枷胸的临床效果比较. ［J］.中国综合临床，2015，31（9）：846-845.
6.梁贵友，牛义民，刘达兴等。连枷胸的机械通气治疗［J］.中华创伤杂志，2005,21（7）：531-534.
7.Hasenboehler EA,Bernard AC,Bottiggi AJ,et al.Treatment of traumatic flail chest with muscular sparing open reduction and internal fixation:description of a surgical technique［J］.The Journal of trauma,2011,71(2):494-501.
8.徐志成，李高升，王勇杰等.机械通气与非机械通气治疗创伤性连枷胸效果分析［J］.山东医药，2009,49（14）：91-92.