徐立志
西安630医院超声科 710000
病史 患者男，34岁，因自觉右侧阴囊肿胀不适2周余，按附睾炎治疗，服用消炎药后，疼痛缓解，之后偶尔感觉不适，疼痛可忍受未进一步就诊。距首次发病约9月余，突然出现右侧阴囊疼痛、自觉坠胀难忍，低热，自行服用消炎药后效果不明显，遂来我院外科门诊就诊。专科查体检查：右侧睾丸附睾明显肿大，表面欠光滑，质地硬，活动度不良，有触痛，左侧睾丸、附睾未触及明显异常。门诊行阴囊彩超检查所见:右侧睾丸、附睾显著增大（图1），边界欠清晰，内部呈杂乱低回声，CDFI示:血流信号显著增多。并于附睾尾周围可见范围约42mmX13mm的液性暗区，内部不清晰，可见密集暗淡光点，探头加压可见流动（图2）。超声提示：右侧附睾肿大（尾部为著），附睾尾部周围可见脓腔形成，考虑右侧睾丸附睾结核，建议进一步检查。患者去上级医院完善各项检查,结核菌素试验阳性，保守治疗两周后行右侧睾丸附睾切除，术后病理诊断：睾丸附睾结核。
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讨论 附睾、睾丸结核临床上多见于青壮年，发病初期不易发现，在男性生殖系统中最常见的是附睾结核，睾丸结核较为少见，多继发于附睾结核。附睾解剖上常分为头、体、尾三部分，主要由附睾小管组成，在尾部移行于输精管，因此结核杆菌可以通过尿液入侵前列腺、精囊，再经过输精管逆行至附睾尾部形成不规则肿块，再侵犯附睾体及附睾头，使整个附睾肿大，最后侵及睾丸；也可以是原发感染经血行传播到附睾所致；有时两种途径可同时存在。附睾结核侵袭力强，可破坏睾丸白膜及阴囊壁，侵犯睾丸形成睾丸结核，突破阴囊壁形成窦道，经久不愈。结核病灶对组织器官的侵犯是慢性过程，病理变化复杂多样。早期附睾呈充血性改变，附睾尾或整个附睾弥漫性肿大，随病情发展，病变出现渗出、干酪样坏死及肉芽肿形成，干酪样变可很快蔓延至附睾外，侵犯睾丸，并与阴囊粘连，形成冷脓肿，完全坏死液化时呈混浊液性包块。?
睾丸附睾结核常见的临床表现及体征如下，常分为急性期和慢性期。急性期：缺乏典型的表现，表现为睾丸附睾肿胀，疼痛比较明显，睾丸、附睾触诊分界不清，部分严重者，可表现为全身结核中毒症状，如低热、盗汗等，对广谱抗生素缺乏反应。慢性期：睾丸附睾肿大，质硬，部分患者可触及肿块，部分可因结核脓肿有波动感，突破皮肤者可形成瘘道。
在超声诊断睾丸附睾结核时，有两种分类方法，一种是以病程的临床表现分为急性期和慢性期，在急性发作期，表现为睾丸附睾增大，回声不均匀减低，内见边界不清的多发结节，部分可融合成片状，有脓肿形成时，病灶内可见片状透声差的无回声区。慢性期由于病灶吸收、干酪病灶纤维化、钙化，超声表现为病灶回声增高，分布不均匀，部分内见斑片状强光斑。另一种以病理表现分型，由于睾丸附睾结核病理表现的多样性，决定了其超声图像回声的不均匀性，因此，结合病理表现，超声声像图上常把睾丸附睾结核分为以下4种类型：1.弥漫结节型：有研究显示这种类型最为多见，表现为睾丸、附睾弥漫性增大，轮廓不清晰，形态失常，内部回声不均质，睾丸实质内见多发细小粟粒样低回声结节，CDFI示：病灶内血流信号稀少，同时患侧常伴有睾丸鞘膜腔积液。Drudi等认为这种超声表现是睾丸附睾结核的特征性表现。2.肿块型：表现为睾丸附睾内的单一病灶，可见以实性或囊实性为主的稍低回声肿块，形态不规则，边界不清楚，内部回声不均匀，可伴有钙化。3.脓肿型：睾丸、附睾病灶或邻近组织内见液化的无回声区，透声差，形态不规则，部分内可见有分隔或细密光点，本文上述病例即属于此型。4.窦道型：可见病灶穿透睾丸至阴囊壁形成瘘道。
睾丸、附睾结核需要常与以下几种疾病进行鉴别：1.急性睾丸、附睾炎：多由细菌感染引起，急性炎症时发病急骤，常出现发热，尿痛，阴囊疼痛，可放射至腹股沟区等临床症状，超声表现为睾丸、附睾体积增大（尾部多见），实质内出现局部或弥漫性回声减低区，CDFI显示血流信号丰富。常伴有精索增粗、睾丸鞘膜腔积液以及阴囊壁水肿增厚。经过服用广谱抗生素后症状改善。而结核性感染患者，早期临床症状不明显，后期会发现阴囊区逐渐增大的质硬肿块。单凭超声很难与急性睾丸附睾炎进行鉴别，因此在诊断此类疾病中结合患者的病程时间、症状体征以及有无结核病史尤为重要。2.精原细胞瘤：大多数精原细胞瘤呈椭圆形，具有占位效应，部分可占据整个睾丸，边界较清楚，内部为均质低回声，但部分肿瘤内部可出现液化及钙化灶。抗结核治疗无效。
治疗 对于睾丸附睾结核的治疗，先行抗结核药物治疗，若包块逐渐消退则巩固治疗。若效果不佳则行患侧睾丸附睾切除，有脓肿或窦道者一并切开排脓、引流应用抗结核药物外敷、换药。术后切下组织一定要送病检进一步确诊。术后继续抗结核治疗是治愈生殖系结核、防止复发的关键。合理抗结核治疗坚持早期用药、联合用药、适量用药规律和全程用药。早期结核活动期应用杀菌药物。在组织内一定要达到有效抑菌浓度剂量要足。近年来药物治疗结核病趋势扩大联合用药才能全面有效控制结核病症防止耐药。
经验总结 本病例患者，首次以阴囊肿胀就诊按附睾炎治疗有效，第二次再次就诊时进行了睾丸附睾的超声检查后，多考虑睾丸附睾结核，立即去专科医院进一步诊治，但还是由于病史长，冷脓肿形成等典型表现，保守抗结核效果不佳，手术切除患侧睾丸和附睾。超声是一种非侵入性的检查，无创伤、无辐射可以多次检查，并可以观察治疗效果，可作为诊断睾丸附睾结核的首选检查。在平时工作中，我们需要认真认识到这种疾病的超声表现及鉴别诊断，并且详细询问病史，结合临床的各项实验室检查结果，做出正确的诊断以及及时的治疗随访。提升超声在临床中的地位。
参考文献
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