邓丹丹 卢璇 通讯作者
南通市老年康复医院 药剂科江苏 南通 226001
社区获得性肺炎( community acquired pneumonia，CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。目前，CAP 仍然是威胁人群健康的重要疾病之一，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗菌药物耐药率上升，CAP 治疗面临许多新问题[1]。我国糖尿病患者肺炎高发、早期诊断率及疾病控制率低、病原体检出率低、病死率高。肺炎是糖尿病常见并发症，在糖尿病患者中因肺炎导致住院者占26%，在糖尿病晚期直接死亡原因中肺炎占8%[2]。临床药师如何根据患者不同的临床表现和病情变化，结合各类抗菌药物的特点，协助临床医师共同制定抗治疗方案，及时有效的控制病情，提高患者用药的安全性、有效性，是临床药师面临的挑战和机遇。本文对一例糖尿病合并肺炎患者的用药进行分析和讨论，探讨临床药师在患者药物治疗中的作用。
1 病史摘要
患者，男，80岁，因"发热伴右侧胸痛1天"入院。患者1天前无明显诱因下开始出现发热，最高体温38.3℃，伴右侧胸痛，钝痛，无颈肩放射痛，随呼吸活动加重，伴气促，自服感冒药（具体不详）后患者体温恢复正常，仍感右侧胸痛，气促未见好转，遂至我院急诊就诊，查血常规、超敏CRP等炎症指标高，胸部CT示肺部感染。拟“肺炎”收住我院急诊内科。病程中，患者无咳嗽咳痰，无畏寒，无胸痛咯血，无尿频尿急，食纳睡眠可，二便正常，近期体重未见明显变化。既往有"糖尿病"病史30余年，平素予"门冬胰岛素30"早餐前20u、晚餐前10u皮下注射及二甲双胍0.5g bid口服，自诉血糖控制可。有“慢性支气管炎及肺气肿”病史，长期吸入ICS及解痉治疗；2年前发现"支气管扩张"。
入院查体：T 38.5℃ P 86次/分 R 20次/分 Bp 150/71mmHg。神志清，精神一般。呼吸稍快，未见明显吸气三凹征，双侧扁桃体无肿大。桶状胸，呼吸运动左右对称。右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。
辅助检查：血常规：白细胞计数14.5×109/L，中性粒细胞分类87.2%，中性粒细胞计数12.31×109/L，超敏CRP30.08mg/L，血小板计数74.0×109/L，血红蛋白151g/L。血气分析提示I型呼吸衰竭。CT(平扫+成像)胸部及全腹部 ：慢性支气管炎伴右上肺感染，轻度肺气肿，两肺多发小结节，两肺GGO，左肺小钙化灶，两肺少许纤维化病灶；胆囊结石，胆总管结石，胆囊炎；右肾囊肿，双肾周围少许渗出。入院诊断为社区获得性肺炎（右上肺肺炎）、慢性支气管炎、肺气肿、血小板减少、2型糖尿病、胆囊炎、胆总管结石。
2 治疗过程与结果
入院后完善相关检查，予左氧氟沙星注射液抗感染治疗；氨溴索注射液祛痰；二羟丙茶碱平喘；胰岛素降血糖治疗。第2d，患者出现明显气促，血气分析提示I型呼吸衰竭，故加用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，布地奈德和特布他林雾化吸入解痉平喘。该方案治疗第3天，患者出现发热，仍咳嗽咳痰，WBC 11.9×109/L，NE% 90.5%，hCRP 212.01mg/L，血沉20.0mm/h，降钙素原1.0ng/ml，hCRP较前升高，血糖23.4mmol/L，停左氧氟沙星改为比阿培南以加强抗感染治疗。第5天，患者无发热，咳嗽咳痰较前好转，复测血象及CRP较前下降，胸闷症状较前好转，激素减量，继续巩固治疗。
第9天，患者无发热，炎症指标较前下降，但患者仍感活动后胸闷，改甲泼尼龙减量至20mg静滴，加用沙美特罗替卡松粉吸入剂扩张支气管，复方甘草口服液止咳。第13天，患者无发热，胸闷、气急明显缓解，复查血炎症指标基本正常，血气分析明显好转，血小板较前升高，予以出院。
3 分析和讨论
3.1 初始抗感染方案分析
3.1.1可能的病原菌
根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》CAP病原学特点，国内CAP住院的致病菌有肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等，偶见铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，此外约15%~34.9% CAP可能为病毒感染引起，如流感和副流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等。根据《糖尿病合并肺炎诊治路径中国专家共识》糖尿病合并CAP的常见病原菌有肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒等。该患者急性起病，高热，WBC和CRP均升高，有糖尿病史30余年，有“慢性支气管炎及肺气肿”病史，属于有基础疾病的CAP，因此患者本次可能的致病菌有：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌、流感病毒、腺病毒等。
3.1.2 药物选择的合理性
根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》（前面最好有缩写），有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，需要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，该患者没有长期住院史，近期未曾使用过三代头孢，因此不考虑产ESBL耐药菌感染，可以考虑选择的药物有（1）青霉素类/酶抑制剂复合物（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等（3）上述药物单用或者联合大环内酯类（4）喹诺酮类（5）流感流行季节考虑口服奥司他韦等。对于需要住院的 CAP 者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素(大环内酯类)或单用呼吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮肤过敏试验[1]。呼吸喹诺酮(包括左氧氟沙星和莫西沙星)对于CAP常见的病原体包括肺炎链球菌(尤其是耐青霉素的肺炎链球菌)、流感嗜血杆菌(尤其是耐青霉素菌株)、非典型病原体(包括支原体衣原体军团杆菌 )，均为推荐用药[3]。因此临床初始选择乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g，qd，静脉滴注，选药合理。
3.2 抗感染方案调整合理性分析
患者入院第三天，仍咳嗽咳痰，胸闷气急较前好转，但患者有高热，最高达38.5℃，hCRP较前升高，提示患者感染加重，左氧氟沙星初始抗感染治疗效果不佳，应调整抗菌药物加强抗感染。患者血糖控制不稳，需调整降糖药，密切监测血糖。当有肺炎克雷伯杆菌耐药的可能时，不应单独使用喹诺酮类药物，建议使用酶抑制剂或碳青霉烯类。因此，临床将左氧氟沙星注射液0.6g，qd改为注射用比阿培南0.3g，q12h，选药合理，用法用量合理。
4 总结与体会
病原体培养为临床选择抗菌药物的准确依据，但目前阳性率较低，多数仍为经验性用药。此患者病原菌不明，治疗主要依靠经验判断，经验性抗感染治疗需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、流行病学等选择药物。用药72h后，根据患者对初始治疗的反应对治疗方案进行评价。初始治疗失败后需要考虑初始治疗未覆盖的微生物及耐药菌感染，应考虑非典型病原体、病毒和耐药菌等造成的混合感染。患者住院期间，临床药师协助医师制订给药方案，监护患者可能出现的药品不良反应，并对患者进行出院教育和生活指导。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[J]. 中学结核和呼吸杂志, 2016, 39(4): 1-27.
[2]中华医学会呼吸病学分会感染学组.糖尿病合并肺炎诊治路径中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(08):635-642.
[3]金建敏,孙永昌.呼吸喹诺酮治疗社区获得性肺炎的再认识与再评价[J].中国实用内科杂志,2014,34(08):829-830+832.