段莉 汪明皓 彭祖江 何婉通讯作者
西南医科大学附属中医医院 泸州646000
【摘要】 目的；分析肛管直肠恶性黑色素瘤在临床上的病理学特征。方法；分析进2010年 7 月至 2020 年 8 月进入我院治疗的 15 例患有 AMM 患者在临床上的病理资料，对其临床以及病理组织学的相关特征和免疫表型以及 BＲAF 基因突变的相关情况进行分析，同时对于有关的文献完成梳理。结果 15 例 AMM 患者其年龄最小的45岁最大的年龄88 岁，其中男性患者于女性患者的人数比例为5：10 。患者在临床上的表现主要是便血和肛管直肠肿物以及肛门出现坠胀疼痛。在本文研究的15 例患者里只有2 例患者在临床上的诊断属于恶性黑色素瘤。镜下肿瘤细胞自身的形态十分多样，异型性相对明显并且核大其中的核仁明显，胞浆中能够看到黑色素颗粒。免疫组化结果可以看出肿瘤细胞当前的表达S-100和Vim- entin，HMB-45与Melan-A，不表达为CK和EMA以及LCA和Ki-67 表达在百分之10到百分之60的一种阳性不等，1 例出现了 BＲAF的基因突变。结论 AMM 属于一种在临床上比较少见并且预后并不是十分理想的一种恶性肿瘤，临床上的表现并不具备特异性，临床上产生的误诊率比较高，确认诊断时要求按照免疫组化去完成标记物的检查。在治疗上主要采取的方式是手术，在手术完成之后需要进行放疗和化疗以及针对患者的免疫情况进行治疗等。
【关键词】 肛管; 直肠; 黑色素瘤; 临床病理特征; 免疫组化
1.相关资料
1.1 一般资料
分析进2010年 7 月至 2020 年 8 月进入我院治疗的 15 例患有 AMM 患者在临床上的病理资料，对其临床以及病理组织学的相关特征和免疫表型以及 BＲAF 基因突变的相关情况进行分析，同时对于有关的文献完成梳理。
1.2方法
1.2.1免疫组化法检测恶性黑色素瘤中蛋白表达
全部送检标本全部使用浓度为10%的中性福尔马林溶液去对其进行固定，常规使用石蜡去完成包埋，并且使用4 μm 进行持续切片，分别完成常规 HE以及免疫组化的染色。免疫组化当使用的是Envision 法，一 抗 Melan-A和HMB-45以及S-100和SOX10等都是在自福州迈新生物技术公司进行采购，其全部是即用型的抗体，并使用DAB去完成显色。操作进行中严格依照相关的说明去完成，同时建立了阴性以及阳性的对照。
1.2.2荧光定量聚合酶链的反应( PCＲ) 对于恶性黑色素瘤组织里存在的BＲAF V600E 基因突变情况的 PCＲ 反应条件如下，第一阶段：95℃5min，1个循环； 第二阶段：95℃25 s，64℃20 s，72℃20 s，15个循环； 第三阶段：93℃25 s，60℃35 s，72℃20 s，31个循环。 PCR试剂盒购自厦门爱德生物医学技术有限公司。
2.结果
15例AMM患者年龄为45-88岁（中位年龄为66岁），其中男5例，女10例。 主要临床表现是便血，肛门直肠肿块和肛门肿胀疼痛。 15例中只有2例被临床诊断为恶性黑色素瘤。
在显微镜下，肿瘤细胞具有多种形态，具有明显的非典型性，大核和明显的核仁。 黑色素颗粒可以在细胞质中看到。 免疫组织化学结果显示，肿瘤细胞表达S-100，Vim-entin，HMB-45和Melan-A，但不表达CK，EMA，LCA，Ki-67，阳性表达范围为10％至60％，其中1个表达阳性病例显示BRAAF基因突变。
3 讨论
黑色素瘤主要发生在皮肤上，部分是主要是通过黑色素瘤不断恶性并转化导致的。肛门直肠其属于消化道黑色素瘤经常会生长的部位。AMM其本身是具备高度恶性的，在出现经常会出现淋巴以及血液的转移，预后极差。 AMM的病因仍不清楚，一些研究表明它与良性肛门痣和人类乳头瘤病毒（HPV）感染的历史有关。AMM起病隐匿，缺乏典型的症状和体征。主要表现为大便中有血或便中有隐血，大便变稀和大便次数，以及肛周肿胀和疼痛，以及肛门块脱出。该组患者的主要临床症状是便血，肛门肿块脱出和肛门肿胀。 15例中仅有2例被临床诊断为恶性黑色素瘤，临床诊断准确率为13.3％。需要提醒的是，当患者出现上述症状时，应考虑使用AMM的方法，以避免误诊或误诊和延误治疗。 AMM在临床实践中并不常见，具有明显的临床特征，并且容易与其他肿瘤相混淆。常规病理特征缺乏特异性，尤其是非色素型。因此，需要将AMM的诊断与以下肿瘤区分开。 ①低分化腺癌：腺癌是直肠最常见的上皮恶性肿瘤。当其分化差时，它缺乏导管状结构。肿瘤细胞是嵌套的薄片，而AMM细胞也可以散布在薄片或巢中。组织形态学上很难区分。?②低分化鳞状细胞癌：鳞状细胞癌其属于肛管经常会出现的一种恶性肿瘤。部分分化差表现为亚型，特别是基底细胞呈现出鳞状的细胞癌，可能有少量的色素沉积，很容易与AMM混淆。免疫组可以区分化学标记（例如CK，P40和其他上皮和鳞状细胞标记）是否为阳性，而标记（例如S-100和HMB-45）是否为阴性。?③恶性淋巴瘤：在MM表示小淋巴细胞呈现出弥散分布的过程中，要求将其和恶性淋巴瘤进行有效的区分。免疫组化标记物针对LCA和CD20以及CD3表现为呈阳，而S-100以及HMB-45针对淋巴瘤则表现为呈阴性。肿瘤诊断。 ④神经内分泌肿瘤：AMM细胞呈片状分布，大小相对均匀，当看到器官样结构时，需要和神经内分泌肿瘤进行有效的区分。 ⑤肉瘤：AMM为纺锤形并成束或螺旋状排列时，需要与肉瘤区分开，如肌原性肉瘤，恶性周围神经鞘瘤，去分化脂肪肉瘤等，免疫组化标记物Desmin ，MyoD1等支持肌原性肉瘤的诊断；如果患者有神经纤维瘤病病史，S-100，SOX10阳性，HMB-45，Melan-A阴性，H3K27me3表达缺失的免疫组化表达，则有助于诊断恶性周围神经鞘瘤；去分化脂肪肉瘤具有MDM2基因扩增和蛋白表达。
手术切除肿瘤是目前AMM的首选治疗方法。手术方法包括广泛的局部切除术以及腹部和会阴部切除术，辅以放疗和化学疗法，免疫疗法，靶向药物疗法和生物疗法。与仅使用局部广泛切除相比，术后辅助放疗可以将局部复发率从50％降低到17％。 AMM具有阴险和侵略性，在齿状线附近具有丰富的淋巴和血管。它在早期易于转移，并且在临床和病理上的误诊率很高。结果，大多数患者在就医时处于中晚期，因此预后很差。如果肿瘤局限于局部，则5年生存率为37％至50％；如果存在区域性和远处转移，则5年生存率降至0-17％[。简而言之，早期发现和彻底手术切除是治疗AMM的关键。因此，为了改善患者的预后，病理学家和临床医生必须加深对AMM的了解，以实现早期发现，早期诊断和早期治疗。
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