赵芸芝
玉溪市华宁县人民医院，云南 玉溪 652800
【摘要】目的：对绝经期妇女宫颈口闭锁取环的临床经验进行分析和总结。方法：以我院2020年1月-2020年10月期间门诊要求取环的绝经期妇女、外院取环失败间隔1个月要求再次行取环术、拒绝无痛取环、宫腔镜下取环的15例宫颈口闭锁妇女为对象，使用10mL注射器针头于宫颈内口正中位置、沿宫腔方向刺入分离闭锁宫颈口，后使用常规探针、扩宫棒扩宫，取环钩取出节育器，记录患者手术时间、术中出血量、取环成功率以及术后的并发症发生情况，总结宫颈口闭锁的取环经验。结果：15例患者全部成功取环，术后无节育器残留、未见并发症。11例不锈钢单环节育器患者平均手术时间为（6.27±1.18）min、术中出血量为（3.76±0.98）ml；4例T型环节育器（未见尾丝）患者平均手术时间为（6.34±1.290min、术中出血量为（3.77±0.92）ml，以上数据的比较差异均不显著(P>0.05)。结论：对于绝经期宫颈口闭锁的女性，可使用10ml注射器针头沿宫颈内口正中位置、宫腔方向刺入分离宫颈口闭锁部位，然后再辅助以探针、扩宫棒扩宫，环钩取出节育器。该方法对于不同类型节育器的取出均有较好效果，且具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症发生率低的优势，值得临床推广应用。
关键词：绝经期；宫颈口闭锁；取环
妇女在进入绝经期后，其生理功能将发生较大变化，以卵巢功能的减退，雌孕激素水平的下降最为明显，这将造成女性生殖器官萎缩、子宫体积缩小，继而导致官腔、宫颈管狭窄甚至闭锁[1]。上述情形的出现将导致常规取器器械无法顺利进入宫腔成功取环。对于此类患者在进行取环术时，关键在于如何安全、快速、有效的松解宫颈口粘连闭锁部位[2]。本次研究使用10mL注射器针头对15例绝经期宫颈口闭锁妇女分离闭锁的宫颈内口，将节育器完整取出，患者术后无并发症。现将经验体会报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
在我院2020年1月-2020年10月期间门诊行取环术妇女中选择15例绝经期宫颈内口闭锁患者，所有患者对于本次研究内容均充分知情，均未合并其他严重的脏器类疾病，排除对本次研究可能使用的相关药物过敏的患者以及存在手术禁忌证的患者。所有患者意识清晰，能够主动配合研究的开展，自愿参与研究并签署同意书。15例患者中，年龄最小45岁，最大58 岁，平均年龄（53.23±2.12）岁，孕1-5次，平均孕（2.76±1.67）次；产1-4次，平均产（2.34±0.85）次，绝经时间0.5-2年，平均绝经时间（1.54±0.18）年。人工流产＞2次以上6例，节育器类型：不锈钢丝单环11例，占比73.33%；T型环4例（未见尾丝），占比26.67%。
1.2方法
15例患者全部行取环术，术前常规宣教，告知患者手术注意事项，再次询问患者病史，并行血常规、传染病筛查、心电图检查、白带常规检查、阴道B超检查明确患者宫内节育器的具体类型和宫腔的具体位置。
手术操作严格按照《常用计划生育手术常规》中的各项要求与准侧进行[3]，取膀胱截石位，对会阴部充分消毒，戴无菌手套，铺洞巾。术前连续服用7d补佳乐，使用窥阴器充分暴露患者宫颈位置，钳夹萎缩的宫颈并同时利用探针探查患者宫颈情况，发现患者宫颈外口完全闭锁，探针无法有效分离进入宫颈内口；遂在术前2小时阴道后穹窿置入米索前列醇、术中利多卡因局部松弛，但未能有效松弛宫颈口，无法在宫腔内顺利置入探针、扩宫棒、取环钩。遂使用规格为10mL的注射器针头沿患者宫颈内口正中、宫腔方向刺入一个小孔分离宫颈口粘连部位，进针1～2cm，回抽无血后退出针头，再结合患者节育器类型和宫颈口情况，选择探针或者小号扩宫棒沿宫颈分离处缓慢进入宫颈管、宫腔扩宫，确定节育环位置后，使用取环钩取出节育器。术后密切观察患者生命指征变化，对于术中出血量在5ml以上的患者，术后给予积极的抗感染治疗。
1.3观察指标
对15例患者取环术的操作时间、术中出血量、术后并发症发生情况以及取环成功率进行统计。
1.4统计学分析
数据分析工具使用SPSS23.0软件，计量资料呈正态分布者表达形式（均值±标准差）（），计量资料组间比较用两个独立样本t检验，计量资料组内比较用配对t检验，计数资料表达形式百分率（%），计数资料组间比较用卡方检验，等级资料组间比较用非参数检验，P＜0.05表示差异存在统计学意义。
2.结果
2.115例患者手术时间、术中出血量分析
15例患者中，不同类型节育器患者的手术操作时间和术中出血量均相当，数据组间比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。数据如表1所示。
.png)
2.215例患者术后并发症、取环成功率分析
15例患者中，不同类型节育器患者在术后均未见任何并发症，所有患者宫内节育器均完整取出，术后X线复查未见残留。其中，11例不锈钢丝单环节育器患者中，有3例患者在使用取环钩牵拉、旋转时出现较大阻力，予利多卡因局部麻醉、顺序扩张宫颈、小号刮匙搔刮宫腔、取环钳钳夹取出；2例患者节育器在经过缓慢牵拉后出现拉长变形取出、1例患者节育器在将环丝拉出宫颈口后剪断抽出。数据如表2所示。
.png)
3.讨论
作为现阶段我国国内使用最广泛的长效避孕措施，宫内节育器的放入能够有效避免女性怀孕，减少人工流产痛苦，是以往计划生育政策的重要保障手段[4]。需要注意的是，宫内节育器在放置完成后，应当在节育器规定的时限内取出，而我国部分女性在受到认识误差、害怕疼痛以及无明显不适症状等因素的影响下，往往不会在规定时限内前往医院取出节育器，使得节育器在宫腔内的放置时间远远超过规定时限，甚至相当一部分妇女在进入绝经期多年后才会想到取环[5]。而在绝经后，妇女的生理情况将发生较大变化，较为显著的便是子宫颈萎缩变硬，同时在既往宫颈和宫腔手术损伤的影响下，女性极易出现宫颈口粘连、狭窄甚至完全闭锁的问题，使得常规取环器械无法顺利进行宫腔，大幅度加剧取环难度[6]。
近年来，随着我国医学事业的不断发展和进步，取环方法也得到了更新，对于部分浅肌层嵌顿、宫颈口部分粘连或者金属环残留，导致传统方法无法顺利将节育器完整取出的患者，可使用宫腔镜或者超声辅助完成取环。而对于宫颈粘连较为严重、宫颈管十分狭窄的患者，可使用异丙酚、芬太尼等药物进行复合静脉麻醉，然后在镇痛状况下充分扩张宫颈，取出节育器[7]。
需要注意的是，无论是常规取环手术，还是宫腔镜、超声或者B超监视辅助下的取环术，手术成功的关键都在于取环器械是否能够顺利通过宫颈进入宫腔，因此，对于宫颈口完全闭锁的患者，关键在于采用有效手段解除粘连闭锁、扩张宫颈口。
本次研究中，15例绝经期女性均属于宫颈口完全闭锁，对此，术前7d给予了患者补佳乐口服，并应用了米索前列醇置入阴道后穹隆、利多卡因局部麻醉帮助松弛宫颈内口。其中，利多卡因属于酰胺类局麻药的一种，为计划生育门诊手术常用药物，能够通过对人体神经纤维的膜通透性进行改变，有效阻断宫颈交感神经和副交感神经的向心性传导的方式，防止迷走神经兴奋传出，继而起到松弛宫颈口、减轻取环器械进入患者宫颈时产生的机械性刺激的目的，具有局部吸收快、弥散广、穿透力强、无明显血管扩张、止痛效果好、不良反应少的优势[8]。但本次研究中的15例患者在使用上述药物后，宫颈口未能得到有效松弛，导致无法使用常规手段在患者宫腔内置入探针、扩宫棒，进而也就无法成功取出节育器。对此，术中选择使用规格为10ml的注射器针头辅助松解宫颈口的粘连闭锁部位，将注射器针头于患者宫颈内口正中位置、沿宫腔方向刺入后，探针、扩宫棒成功通过针孔进入宫腔完成扩宫操作，搔刮、取环钩成功完成取环。15例患者全部取环成功，无残留、无并发症；无论不锈钢丝单环节育器还是T型环节育器，患者手术时长均在6min左右，术后出血量均在3ml左右。
综上所述，对于绝经期宫颈口闭锁妇女，在使用常规探针、扩宫棒、取环钩无法顺利进入宫腔取环时，可利用10mL注射器针头于宫颈内口正中位置、沿宫腔方向刺入小孔，然后通过小孔置入探针、扩宫棒、取环钳、取环钩完成取环。该方法适用于不同节育器类型的绝经期宫颈口闭锁女性，具有操作简单、成功率高的优势，具备临床推广应用价值。
参考文献：
[1]王秀梅.米非司酮联合米索前列醇在绝经后妇女取环术中的评价[J].医学食疗与健康,2020,(6):94-95.
[2]冯六琼.绝经后取环的术前评估及处理措施[J].母婴世界,2019,(18):66.
[3]白广艳.米索前列醇片阴道后穹窿上药在宫颈粘连宫内节育环取出治疗中的应用效果评价[J].健康必读,2018,(26):250.
[4]高国静,王素霞.宫腔粘连术后2个月节育器崁顿行宫腔镜下取环1例[J].中国保健营养,2019,29(4):380.
[5]孙君香,刘睿,曲燕妮.绝经后160例取环临床分析及体会[J].实用妇科内分泌电子杂志,2018,5(25):63,65.
[6]金燕.折弯注射器针头联合麻醉在绝经后宫颈完全粘连取器术中的应用[J].中国乡村医药,2016,(3):17-17,20.
[7]唐婷,廖寿雁,尹君, 等.改良式宫内节育器治疗宫颈管粘连的临床研究[J].当代医学,2017,23(23):91-92.
[8]刘培.直刺法分离宫颈粘连取绝经后困难宫内节育器43例[J].中国生育健康杂志,2013,24(4):329-330.