陈一飞 覃思聪 曾广国
岑溪市中医医院 543200
【摘要】 目的： 探讨腔镜腋下入路经肌间隙单侧甲状腺手术的可行性。方法： 回顾分析2019年6月—2020年6月 24例行腔镜腋下入路经肌间隙单侧甲状腺手术患者的临床资料。结果： 24例均在腔镜下完成手术，其中16例为甲状腺腺瘤，8例为结节性甲状腺肿，均行甲状腺大部分切除。手术时间（56±12.2）min；术中出血量（6±0.6）mL，术中显露喉返神经18例，喉上神经9例。术后无相关并发症的出现。术后颈部彩超无颈内静脉血栓形成。术后住院时间 2~3 d。术后第1dVAS疼痛评分0~1分，术后随访6个月，患者对术野区感觉无异常，美容效果好。结论： 腔镜腋下入路经肌间隙对于单侧甲状腺良性病变手术是安全、可行的。
【关键词】 内窥镜；腋下；颈部肌间隙；甲状腺切除术
随着现代追求隐疤痕手术越来越多，要求的更微创的术式。颈部甲状腺手术从传统开放的术式，转移到胸前，乳晕，腋下或口腔的入路。入路的选择有其不同的路径，解剖及操作也有所不同。手术的各种并发症也值得关注，不仅仅是相关神经及甲状旁腺的保护，术后术野区皮肤的感觉，以及喉上神经外支的保护也值得关注：术后术野区颈部皮肤粘连，麻木感等也是患者所难以耐受的。我院2019年6月—2020年6月，开展24例腔镜腋下入路经肌间隙对单侧甲状腺肿物良性疾病的手术，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2019年6月—2020年6月在我院行腔镜腋下入路经肌间隙单侧甲状腺手术24例，其中男性3例，女性21例；年龄21~36岁，平均（25.8±5.2）岁；术前彩色多谱勒超声检查：甲状腺肿瘤大小1.8~4.0cm。
1.2 手术方法
气管插管全麻。取平卧头后仰位，患侧上肢上抬外展，充分显露腋区。监视器于对侧，助手在患侧与术者并排。用生理盐水250 mL加入肾上腺素0.5 mL于腋窝区域3－5 cm皮下注射。于腋区分别切约一个10 mm，两个5 mm切口，置入Trocar，注入CO2，压力至7－8 mmHg。沿胸大肌走向，在其表面的浅筋膜层分离，至胸骨上窝上缘平面，向上到舌骨。根据肿物位置，如靠近甲状腺峡部侧，不需要提拉胸锁乳突肌，在其表面操作，经胸骨甲状肌肉间隙进入进行显露甲状腺。如甲状腺病变靠近甲状腺背侧，需要分离出胸锁乳突肌，将其与胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌一起悬吊向上牵拉，在颈内静脉前方操作，显露甲状腺。游离甲状腺被膜显露腺体，切除甲状腺时，如肿物位于甲状腺背侧，则需要显露喉返神经。在精细的膜性化解剖，将甲状腺体分离。然后在气管食管沟内钝性分离出喉返神经。尽量保留甲状腺背侧正常组织，切除大部分甲状腺。如需要全切甲状腺时，认清喉返神经的走向，术中腔镜下的参照物的标志，与神经的判断的关系，尤其是喉返神经入喉处较浅，与甲状腺紧贴。将甲状腺体向皮瓣向上方向牵拉，钝性分离，将神经与甲状腺体分开，以保护好神经。此入喉处神经常有血管的伴行，如出血不必要进行电凝止血，而是通过压迫止血。对于肿物较大位于甲状腺中上极，将甲状腺向下牵拉，在胸骨甲状肌处，沿胸骨甲状肌纤维走向分离，显露喉上神经，以避免在用超声刀使用时热力损伤喉上神经。膜性解剖可以将甲状旁腺与甲状腺体分离，但注意保护甲状旁腺的血供，使用超声刀切断要紧贴甲状腺体下极腺体而离断下极血管，保护好甲状下旁腺的血供。由于同侧的甲状上旁腺的血供多为甲状下旁腺血管供给，在分离甲状腺背侧时，要注意保护其血管的损伤。同时，注意远离旁腺避免因超声刀造成旁腺的微循环损伤。术中行快速冷冻病理检查，本组无恶性肿瘤病例，检查创面，无活动性出血。引流管经肌间隙放置，手术完成。
1.3 术后疼痛评分
采用视觉模拟评分法（VAS）[1]对患者术后疼痛程度进行评分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4~6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
2 结 果
2.1 手术情况
24例均在完全腔镜下完成手术。8例为结节性甲状腺肿，16例为甲状腺腺瘤，均行甲状腺大部分切除术。手术时间（56±12.2）min；术中出血量（6±0.6）mL。显露喉返神经18例，喉上神经9例，手术需要分离同侧胸锁乳突肌并向上悬吊8例。术后颈部彩超无颈内静脉血栓形成。术后无喉返神经、喉上神经以及甲状旁腺损伤的并发症出现。
2.2 术后随访
术后无出血、神经及甲状旁腺等相关并发症出现，术后第1d引流量（43.5±12.8）mL，术后第2d拔除引流管，术后住院时间2~3 d。术后第1dVAS疼痛评分0~1分，术后随访6个月，患者对术野区感觉无异常，美容效果好。
3 讨 论
现代女性对美容的效果高要求，以及近年来甲状腺疾病发病率在女性呈现出增长。患者对腔镜甲状腺手术越来越多，放弃传统开放手术。目前国内外以发挥自家的想像力与实践应用了多种入路的腔镜手术方法，如全乳晕径路、胸乳径路、口腔径路，以及经机器人手术等等，均有其适应证和优缺点[2，3]。目前，应用较为广泛的全乳晕径路、胸乳径路的操作，游离皮瓣过于广泛，患者术后常出现胸前麻木感，紧迫感。而且对于切除由峡部后祼露气管后，即使缝合颈白线后患者术后常出现，吞咽时颈部的粘连紧迫连动感，尤其颈白线不缝合者更甚。不论什么径路的手术，如何保护喉返神经、喉上神经以及甲状旁腺是不可避免的话题，以及预防其损伤的不同策略[4]。
腔镜下的手术更注重保护器官功能以及减少/预防并发症：①神经，甲状旁腺的保护，现已有多种手段，如神经检测（IONM）检测，纳米炭的使用大大减少了相关并发症的发生。对于喉返神经的IONM检测能更有效的保护神经完整性，大大减少因操作的因素造成损伤。喉上神经位于甲状腺上血管上方在胸骨甲状肌内面，显露较为，大多医生多未能解剖而是选择避开[5]。即使通过IONM检测来避免损伤或显露神经，仍然仅有34.9%可显露喉上神经[6]。虽然有学者认为通过横断胸骨甲状肌可达到80%~86%的显露喉上神经外支[7]，但对于小的位于甲状腺下极良性病变的切除，笔者认为是没有必要进行显露喉上神经的必要性。精细化膜性解剖是保护喉返神经和旁腺的基础[8,9]。如需要全切甲状腺时，认清喉返神经的走向是关键，术中腔镜下的解剖辩认尤为需要临床的经验。全切时需要将甲状腺体向皮瓣向上方向牵拉，钝性分离，将神经与甲状腺体分开，以保护好神经。此入喉处神经常有血管的伴行，如出血不必要进行电凝止血，而是通过压迫止血。另外，仍要注意喉返神经的解剖变异，多见于右侧，直接从迷走神经分出进入喉的喉不返神经。从目前报道发生率在2%左右[10]。术者需要注意避免因麻痹大意造成喉不返神经的损伤。喉上神经的保护，尤其是喉上神经外支的保护，越来越值得人们的重视。喉上神经外支为运动神经，支配环甲肌;喉上神经内支为分布于一侧喉腔上部黏膜的感觉神经。外支损伤表现为患侧环甲肌瘫痪，影响音质和生活，临床表现为发声力弱，音调粗、低沉、漏气，声时缩短、易疲劳、发高音和唱歌均感困难。有文献研究，提出保护喉上神经的理念正经历"规避策略"向"主动暴露"的变化。熟悉喉上神经局部解剖特点,精细化的甲状腺外科操作和熟练应用术中神经监测技术是甲状腺手术中有效辨识并加以保护的最有效手段[14]。笔者认为，对于良性的甲状腺病变切除，识别喉上神经外支的走向，利用好膜性解剖，将是减少发生损伤的基础。
本组显露9例，均无损伤病例。甲状旁腺的辩认，在目前文献研究认为术中可行主要依赖术者的个人经验,内镜、手术放大镜放大显示,纳米碳、亚甲蓝、5-氨基乙酰丙酸、抗甲状旁腺抗体BB5-G1等染料使用,核素标记,接触式内镜,冰冻活检、穿刺检查等都是近年来的重要方法[11]。多样的方法仍需要手术操作者对甲状旁腺的解剖认识，甲状旁腺血供特点的认识尤为重要，尤其是甲状上旁腺的血供特点。甲状下旁腺血供来源于甲状腺下极血管，而甲状上旁腺血供也是大多来源于甲状腺下极血管供给，因此切除甲状腺时，需要保护好甲状旁腺的血供，同时也保护好甲状旁腺的微环境避免术后甲状旁腺的减退[12]。应用较多纳米炭可以减少甲状旁腺的损伤[13]。但对于大多基层医院难以普及与应用。笔者认为，手术的操作规范化与流程化仍然是减少神经和旁腺的损伤最主要因素。熟练的腔镜操作；利用好颈部的膜性解剖，分离出甲状腺；保护好甲状旁腺的血供；掌握好超声刀的使用，避免热损伤旁腺周围的微环境，以及尽可能紧贴甲状腺上下极离断甲状腺血供，保留甲状腺背侧正常组织，对于良性病变的甲状腺手术将大大减少神经旁腺的损伤几率；②术后由于术野区皮瓣与肌肉，缝线与周围组织粘连致所致的颈部活动时皮肤牵拉连动及对颈部的压迫感。颈部皮肤牵拉连动和压迫感往往出现在气管前区域，与颈白线的切开和缝合存在很大的关系，缝线作为异物必然增加粘连程度[15]。而膜性化的解剖应用于甲状腺手术理念，大大减少创伤，术后的渗出，减少术后的粘连。膜性化就在于在颈深筋膜浅层与颈前肌群之间，手术空间建立于此间对于术后的早期炎症反应较颈阔肌与颈深筋膜浅层之间轻,且不会增加颈部紧张感、疼痛感、颈部感觉异常等[16]。将通过颈深筋膜浅层与颈前肌群之间后，经颈部肌肉间隙，沿肌肉间走向钝性分离肌间显露甲状腺进行甲状腺手术切除。此方法是游离单侧颈前肌之间的自然间隙，进行手术，减少粘连的发生，颈部创面不缝合。本组手术时间（56±12.2）min；术中出血量（6±0.6）mL。与目前文献报道相似。颈前肌间隙径路不切断任何肌肉，术后肌肉原位复原创面，术后第1天疼痛评分为0~1，疼痛轻微。③由于经腋下肌间隙入路，胸锁乳突肌是挡在甲状腺前的视野上，必定要面对。分离或不分离胸锁乳突肌，对切除甲状腺病变区上的选择。笔者认为，操作上的难度影响，靠近甲状腺峡部侧，不需要提拉胸锁乳突肌，在其表面操作，经胸骨甲状肌之间自然间隙进入显露甲状腺。如肿物靠近甲状腺背侧需要在分离出胸锁乳突肌并悬吊向上牵拉，无需分离出胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌，在颈内静脉前方操作，显露甲状腺。本组24例手术，显露喉返神经18例，显露喉上神经9例，需要分离同侧胸锁乳突肌并向上悬吊8例。在操作上可以胜任手术，无影响手术操作。由于悬吊胸锁乳突肌，在其底部的操作平面将是同侧的颈内静脉，手术操作尽可能减少钳夹，长时间压迫静脉，造成血管的损伤，以及血栓的形成。目前，文献报道甲状腺术后颈内静脉血栓形成机会少，或临床重视不够。由于颈内静脉是脑部血液回流主要的血管，严重的颈内静脉血栓形成，可引起头晕、头痛、颈部肿胀疼痛[17]。由于腋下入路经肌间隙单侧甲状腺手术从侧方操作涉及颈内静脉，虽然在本组中，术后复查颈部彩超无颈内静脉血栓形成，但仍然值得术后观察与随访。
总之，腔镜腋下入路经肌间隙单侧甲状腺手术不切开颈部固有间的膜性组织，利用好肌间自行复原效果，免缝合，减少异物造成颈部粘连及联动现象；规范的操作，精细的膜性解剖，熟练掌握手术切除的原则是减少神经及旁腺损伤的关键；腔镜腋下入路经肌间隙单侧甲状腺手术操作容易，对单侧甲状腺良性病变值得推广。
参与文献
[1]Ko K J,Cho W J,Lee Y S,et al.Comparison of the efficacy between transurethral coagulation and transurethral resection of hunner lesion in interstitial cystitis/bladder pain syndrome patients:A prospective randomized controlled trial.European Urology,2020,77(5):644-651.
[2]Cho J, Lee D, Baek J, et al. Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor: retrospective analysis for a single surgeon's experience[J]. Surg Endosc, 2017, 31(1):437–444.
[3]张安,陈为凯,黄小段,等.机器人手术与传统开放手术治疗甲状腺良性结节的临床疗效及创伤应激反应对比分析[J].机器人外科学杂志(中英文),2020,1(03):186-194.
[4]朱磊,徐加杰,周斌,等.腔镜甲状腺手术入路的研究进展[J].中华普通外科杂志,2020,35(08):670-672.
[5]Barczyński M, Randolph GW, Cernea CR, et al. External branch of the superior laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: International Neural Monitoring Study Group standards guideline statement[J]. Laryngoscope, 2013, 123(Suppl4):S1–14.
[6]Uludag M, Aygun N, Kartal K, et al. Contribution of intraoperative neural monitoring to preservation of the external branch of the superior laryngeal nerve: a randomized prospective clinical trial[J]. Langenbecks Arch Surg, 2017, 402(6):965–976.
[7]Hurtado-López LM, Díaz-Hernández PI, Basurto-Kuba E, et al . Efficacy of Intraoperative Neuro-Monitoring to Localize the External Branch of the Superior Laryngeal Nerve[J]. Thyroid, 2016, 26(1):174–178.
[8]张兴海,陈洁,马成权.精细化被膜解剖法在完全腔镜下胸-乳入路甲状腺手术中对喉返神经保护的临床价值[J].上海医学,2017,40(10):628-629.
[9]郭方东,王文瑞,王勇.精细被膜解剖联合纳米炭示踪负显影技术对经口腔镜甲状腺手术中甲状旁腺保护的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2020,25(02):86-89+99.
[10]Bakalinis Emmanouil,Makris Ioannis,Demesticha Theano,et al. Non-Recurrent Laryngeal Nerve and Concurrent Vascular Variants: A Review.[J]. Acta medica academica,2018, 47(2). 186 -192.
[11]何高飞,高力,宋春轶,等.术中甲状旁腺辨识方法的研究进展[J].中华内分泌外科杂志,2017, 11(04):345-348.
[12]李三荣,刘仁胜,刘小卫,等.探讨甲状腺全切术中甲状旁腺周围微循环的保护[J].华中科技大学学报(医学版),2016,45 (05): 559-562.
[13]张海艳,陈娟.纳米炭跟踪技术在甲状腺切除术中对癌旁组织的保护作用分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2019,13(06):634-636.
[14]丁金旺,张卧,王可敬.喉上神经外支解剖分型及其辨识保护技术在甲状腺手术中的应用进展[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,44(01):37-41.
[15]靳小建,刘志明,蔡小勇,等.腔镜免缝合肌间隙入路甲状腺手术的临床应用[J].中国普通外科杂志,2019,28(05):532-536.
[16]吴千富,段永凤,林慧玲,吴东波.腔镜甲状腺手术颈部分离层面的研究[J].腹腔镜外科杂志,2019,24(12):885-888+893.
[17]尹晓燕,杨春燕,董海霞.甲状腺术后颈内静脉血栓形成早期彩色多普勒超声诊断临床应用[J].临床合理用药杂志,2017,10(13):167-168.
第一作者简介 姓名：陈一飞 出生年月：1975.10.20 性别：男 民族：汉 籍贯：广西壮族自治区梧州市岑溪市 职称：副主任医师 学历：本科 科室：耳鼻咽喉头颈外科 研究方向：腔镜、内镜手术