吕小凤
重庆市九龙坡区中医院 400050
摘要：临床沟通教育在现在的医学教育中还是相对欠缺，且主要来源于临床教师的碎片化讲解。30多年来，由于各种社会、政治和政策因素的推动，由于种种原因，临床沟通已经与医学教育的分离，往往被定位在医德教育中，而学生在临床工作场所和与患者合作的经验有限。临床沟通的教师，无论是医学院还是临床医学院，都不可能共享该学科的学习目标，因此，这可能会为学生提供一种分裂的学习体验。
关键词：临床环境；实习医生；沟通；教学
1.简介
目前，临床沟通教学已成为西方许多地区所有医学院核心课程的一部分。在过去的30多年里，我国由于经济和社会发展，医学教育的变革受到了外部因素的推动，医学教育也因此脱颖而出。临床传播现在得到了一个令人印象深刻的证据基础的支持，但是值得注意的是，我们并没有明确且系统的临床沟通教育课程。它往往定位于医学培训的早期阶段，例如，学生在临床工作场所与患者打交道的经验丰富之前的一段时间内“先发制人”。课程初期的这种关注可能是因为教学发展建议临床沟通教育应尽早进行，以避免学生发展出“功能障碍行为”，这种行为可能会在以后难以改变[1]。有理由认为，学生需要一个安全、模拟的学习环境，在这种环境中，在与真正的患者见面之前练习技能。因此，今天的临床沟通教学可能被指责为在教育真空中进行学习，与医学和患者的实际世界几乎没有联系。
因此，临床沟通及其技能部分主要是在课程的早期使用体验式学习技术教授和学习的。也就是说，这种学习是在一个模拟的环境中进行的，学生可以在一个安全的环境中尝试交流，也许可以通过与真实的或模拟的病人进行角色扮演，以获得对他们表现的反馈。研究证实了模拟作为学习临床交流的一种方式的有效性。然而，传统的正规准备课程本身不足以培养出长期熟练的从业者。而且，当正式学习既相关又适时时，它的贡献最大，但仍需进一步的职场学习才能发挥最佳效果。在教育环境中，仅通过模拟学习可能会成为“自我参照”的方式，从而补充了这场辩论，“只提供学习的模拟，而不是真实工作环境的模拟[2]。他们认为，模拟是在工作场所学习的良好前奏，但模拟和基于工作的学习之间的有效互动可以增加两者的力量。事实上，临床沟通教育应该贯穿整个医学课程，因为这些技能在医学实践的所有领域都是必需的。
2.临床交流与医学教育其他方面的分离
在临床教育中，临床沟通可能不是与其他医学教育一起教授或学习的，因此，临床沟通的分离，无论是理论上还是实践上，都不能反映临床工作场所的实际生活实践。当学生从医学院步入临床工作场所实习时，他们很可能已经从其他临床知识和技能中孤立地学会了临床沟通，因此必须在这一点上学会将其与临床实践的其他方面结合起来。这是一个“教育者”希望二者能在学生心中融为一体的时代。目前临床沟通教学的分离可能造成教育真空，因为学生、医学院教师和医生教师可能孤立地看待这一学科，而不是将其作为主流医学教育的一部分。因此如何让临床教师系统教授医患沟通就成了一个关键问题[3]。
3.工作场所的临床沟通
所有知识都有其最初产生的背景，医学院背景下的临床沟通知识和技能本质上是“法典化”的，这意味着它们来自特定学科的理论知识，通常是以出版的形式。这种编码的知识通常是通用的，不一定是特定于医学的，并且是从混合的行为/社会科学/医学背景中提取的，基本上，这些背景还没有被清楚地确定或映射到其最初的学科起源。
在学术界，这种编码的知识可能被认为比临床工作场所中发现的实践知识更重要，因为它来自于以证据为基础的学术知识，这可能意味着在医学院中存在着一种未言说的知识层次。这可能反映了大学社区中更广泛的信念，即学术知识更重要，因为它接近学术活动的“纯粹”知识，而不是在“情境”临床工作场所知识中发现的。这是临床工作中使用的日常实践知识。很少在学术意义上发表，情境知识是为服务的实际需求而构建的，可能是基于实用的工作实践[4]。
相反的观点是，在临床工作场所，这是为了照顾病人，而不是教育学生，由于时间限制和服务压力，学生在医学院学习的那种临床交流可能被医生视为不切实际和脱离现实生活。学生们经常被建议，这种临床交流应该保留在考试中，而不是真正的临床实践中。工作场所用来完成工作的那种“情境知识”通常与“编码的”学术知识不相关，也不适合，它需要在某种程度上独立于上下文，这样才能普遍有用。过去，包括医学在内的所有职业学习都是以工作场所为基础的，在那里，学习是在学徒模式中进行的。临床交流是学习的一部分。作为一门学科，它在医学教育中逐渐成熟，现在已成为英国所有医学院核心课程的一部分。临床传播的许多正规教育都将体验式学习作为教学的基础，通常涉及模拟真实或模拟患者。然而，在过去的20年里，医学生希望将正规的临床沟通教育放在培养不良习惯之前，这导致了它越来越脱离临床工作场所。正规的临床沟通教育现在通常被放在课程的前几年，学生对病人的经验有限。早期教育当然很重要，因为它使学生能够安全地与患者一起工作[5]。
4.讨论
我们现在必须发展新的思维，探索工作场所学习的理论，这些理论大体上是关于个体学习者和工作场所的群体过程之间存在的关系。工作场所学习着眼于工作的个人、社会和文化过程如何影响学习。工作场所学习试图弥合工作场所环境中的“实践/理论”鸿沟。临床工作场所是一个真实的环境，允许发展和出现与现实世界观点相关的新知识、技能和态度；它是医学生的日常工作场所，无论是在临床年的课程和资格后。这并不是建议回到老式的“填鸭式”的学徒制学习模式，或者临床工作场所的教育不需要包含一系列的理论投入，以确保学生全面发展成为有能力的临床从业者，而只是医学教育，因此，临床沟通作为一门学科，需要更紧密地关注教育的真正目的，把学生培养成称职的、以病人为中心的医生。要做到这一点，临床交流教学的重点必须将临床工作场所作为教育的重点，在不同类型的知识和不同背景的教师之间建立联系，提供整合。我相信这可以通过五种方式来实现。临床沟通课程应贯穿本科课程，以便与临床课程同步教授。以这种方式，学生遇到的临床挑战得到解决，从而巩固新兴的临床沟通能力的临床实践。一个贯穿临床数年的平行课程将为学生提供一个安全的学习平台，让他们把现实生活中的沟通问题带到工作中去。临床沟通教育应融入医学教育的其他领域，因为除了成为医生所需的所有其他知识和技能外，学生还必须学会与患者和同事沟通。这种整合在诸如临床技能、伦理和专业精神等科目中以及在临床和床边教学中可能是特别可取和可实现的。
参考文献：
[1] 范文静, 龚勤慧, 刘爽. 中医本科护生临床沟通能力调查分析 [J]. 护理研究, 2013, 35): 3999-4001.
[2] 董佳丽, 高玲. 医学实习生临床沟通能力调查及影响因素分析 [J]. 养生保健指南 2020年4期 10-11页, 2020,
[3] 刘武, 王水, 黄华兴, 等. 临床教学中培养学生医患沟通技能的探讨 [J]. 南京医科大学学报（社会科学版）, 2008, 008(001): 80-2.
[4] 罗碧华, 曹和安. 本科护生临床沟通能力及其影响因素的调查分析 [J]. 解放军护理杂志, 2009, 26(5): 36-8.
[5] 周栩, 金为民. 临床医学生沟通能力调查分析 [J]. 卫生职业教育, 2012,