邹道玉，田忠梅
安康市中医医院 725000
【摘要】目的：血液透析(HD)治疗中常见护理问题及处理措施。方法：通过对90例透析病人资料收集。总结常见护理问题产生的原因及护理措施。结果：血液透析治疗是慢性肾功衰竭病人最常用的有效治疗方法之一，但治疗中常出现低血压反应，内瘘穿刺针拔脱，肌肉痉挛，凝血和出血等使血液透析治疗不能顺利进行，同时还出现一系列的心理问题，最常见的心理问题有焦虑、忧郁和恐惧等，使治疗不尽人意，影响病人的透析质量及效果，从而影响到患者的生存质量和长期存活率。结论：掌握熟练的操作技能和治疗中严密观察病情变化，做好心理护理是保证HD治疗顺利完成的关键。
【关键词】血液透析；护理；问题；解决措施
血液透析患者由于病程民、病情反复、治疗费用高、民期严格控制饮食、自主能力下降、透析不良反应及并发症、反复穿刺及采血的疼痛，以及来自家庭和社会方方面面的压力，导致他们心理特别脆弱，容易出现恐惧、焦虑、悲观、抑郁、失望等不良情绪。他们也渴望爱与被爱，这就需要医护人员付出更多的耐心和爱心给予这个特殊的人群，提供包括生理、心理、社会等全方位的护理，体现整体优质化护理的道德理念。通过对90例现有透析病人资料收集，我们体会到掌握熟练的操作技能和严密观察护理，做好心理护理是保证血液透析顺利完成的关键。现将体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 基础资料
通过对90例透析病人资料收集，其中男性患者为50例，女性为40例。患者年龄在16-84岁，平均年龄为52.68岁。其中，患者伴有其中病症的主要有高血压、多囊肾、狼疮肾、痛风、糖尿病等。患者透析时间在3个月-11年，平均时间30.34个月。
1.2 方法
1.2.1在开展治疗之前给予500ml的生理盐水加20mg肝素钠预冲透析装置20-30分钟。
1.2.2调节治疗参数：血流量200-250m1/分，肝素用量根据活化凝血时间(ACT)或部分凝血活酶时间(ABTT)来确定个体化抗凝治疗方案，并根据透析中出凝血情况做适当的调整。
1.2.3血管通路：永久性插管32例、内瘘46例、临时性插管2例。
2 结果
本组1例治疗中突然出现黔声呼吸，呼之不应，因及时发现立即下机回血，给0.9%盐水5OOmI静滴，病人意识逐渐恢复。此组中未发生休克死亡。
本组病例中有3例因变换体位动作过大、进食发生针头脱出血管外，另1例因低血压烦躁，内矮针一部分脱出血管外，因发现及时未发生危险。
本组病例中有1例病人在用低分子肝素透析中突然消化道大出血，经抢救病人脱离危险。
3 出现的护理问题及改进措施
3.1 低血压及护理措施
低血压是HD治疗中最常见的并发症之一，发生率为25%-50%导致低血压的原因很多，最主要的原因为超滤量过多，超滤速度过快引起的血溶量下降，其次为透析中服用降压药，再次为透析中进食引起和心功能差引起。
为防止低血压的发生，在HD治疗中，病情平稳病人每1小时测血压、脉搏1次，对年龄较大，反应迟钝以及病情危重的患者要加强观察，必要时使用心电监护仪，每30分钟测血压、心率1次并做好记录，发现打哈欠、腰背部酸痛、出冷汗、眼花、便意、烦躁等低血压先兆症状及测血压时平均动脉压比透析前下降30mmHg或收缩压下降至<90mmHg，立即处理，报告医生，减慢泵速，暂停超滤，平卧，给氧气吸入，补充血溶量，给0.9%的生理盐水100-300m1静滴，50%葡萄糖或10%氯化钠静注，多数病人情况就会得到改善，严重者提前下机。容易发生低血压反应的病人，在治疗中可调整钠浓度145-140mo1/L或透析液温度35.5-36℃，不在透析中服用降压药或进食。加强病人管理，控制病人入水量，让病人进低盐饮食，2次透析间体重尽量控制在体重的5%以内。
3.2 肌肉痉挛及护理措施
肌肉痉挛在透析中发生率10%-15%，常发生在透析后期出现，多为下肢肌肉，主要与超滤过多，循环血量减少，肌肉过多脱水；另外脱水过多过快时，四肢血管出现代偿收缩，而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因，此外还与低钙血症有关。发生肌肉痉挛时让患者身体下移，用脚顶住床挡用力伸直或帮助患者捍痉挛的肌肉，严重者可以扶其站立，必要时给高渗糖或盐水，10%葡萄糖酸钙静注。低钙者平时让病人进食牛奶、奶制品、鸡蛋等含钙高的食物。
3.3 穿刺针脱出血管及护理措施
维持性血液透析病人治疗时间长，病人进食、饮水、翻身活动等容易将针头拉脱，为防防止针头脱出，保证治疗顺利进行，要求不能随意改变体位；病人烦躁时应注意肢体的固定，保护好穿刺部位；选用黏性好的胶布，穿刺成功后十字交叉牢固固定穿刺针，帮助病人取舒适的卧位；加强巡视，工作人员每30分钟观察穿刺部位有无血肿、渗漏、胶布固定是否完好；同时观察血透机上，动静脉压变化，如有异常及时处理，一但发现针头脱出血管外，立即关血泵，以减少血量损失。采取措施尽快将体外循环血液顺利返回体内，避免凝血。
3.4 凝血及护理措施
血液透析是否顺利进行，其有效抗凝是必须具备的重要条件。血液透析治疗中虽然肝素用量按ACT或ABTT来确定个体化抗凝治疗很少发生凝血，但治疗中往往因输血，血流量差，而增加透析器及管路的凝血，不得不提前下机或更换透析器及管路，这影响到超滤量和溶质的清除，病人血量丢失，同时增加医疗资源的浪费。因此，在HD治疗实施前对患者凝血状态充分评估，并监测血液透析治疗中的凝血状态，每小时观察跨膜压、静脉压等治疗参数，如发现静脉压、跨膜压升高，透析器变黑，静脉壶分层或静脉壶变硬，可用0.9%的生理盐水冲管路，发现凝血及时跟换透析装置或提前下机。
3.5 出血倾向及护理措施
资料显示，肝素抗凝引起的出血并发症达10%-30%，在应用肝素钠和低分子肝素透析的病人，HD实施前应评估患者出血的风险，治疗中严密观察病人有无活动性出血情况，内瘘针周围或插管部位有无渗血、有无鼻纽、腹痛、解黑便等情况，一但发现出血，立即通知医生采取措施，停比追加肝素，下机用鱼精蛋白对抗，根据病人具体情况进行对症处理。
3.6 心理问题及护理措施
国内外多项研究显示，心理治疗可改善(MHD)患者的抑郁、焦虑、恐惧和不依从行为。因此，应加强与病人的沟通，针对每个患者的不同心理特点，有的放失地进行心理护理。此外，扎实的专业知识和娴熟的护理操作是实施心理护理的保障，应避免透析中意外事故发生，护理操作熟练，使病人产生安全感，从而缓解病人紧张焦虑去情绪，提高疗效，提高生活质量。
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