刘军
通江县妇幼保健院 636700
宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁，不全，子宫颈口松弛症。指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿娩出。
1 宫颈机能不全的病因
（1）宫颈内口无真正括约肌，多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成，其中结缔组织占85%，平滑肌占15%。结缔组织主要由胶原纤维组成，弹性强，对妊娠宫颈起到括约肌的功能；（2）先天性宫颈发育不良，主要由于构成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产；（3）外科创伤见于分娩造成的宫颈裂伤、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP术后导致宫颈括约功能的完整性受损。其中锥切术后是否引起宫颈机能不全，与锥切术后颈管的长短有关。此外，孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宫颈机能不全的高危因素。
2 超声检查
经阴道超声目前是较为可靠的诊断方法。正常妊娠14 ~ 30周宫颈长度是35~40mm，妊娠头30周宫颈长度是稳定的。在妊娠晚期宫颈进行性缩短，另有报告14 ~ 28周宫颈长度是4.16±1.02cm，28~ 40周是3.23±1.16cm，孕产次似乎不影响宫颈长度。几乎所有孕妇，早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于18~22周。因此，无论是否有典型病史，宫颈长度开始测量的时间应该是14 ~16周，而宫颈长度的临界值定于25mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14 ~16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。
经腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈拉长以及胎儿对宫颈显示的阻挡，其诊断准确性不如经阴超声。
经会阴超声因探头远离宫颈，其准确性也差。检查时患者排空膀胱，获取宫颈矢状影像，并显示宫颈黏膜的长轴回声。用足够的压力压迫宫颈，但不能过度以免宫颈延长。沿宫颈管测量宫颈内外口的长度，测定3次宫颈管闭合部分的长度，以mm记录最短的数据。宫底加压15s 记录宫颈长度和漏斗的变化。“T、 Y、V、U"四种字型来描述B超下所见的宫颈管变化。如果宫颈管是关闭的，只需测量CL这一个参数。宫颈管有弯曲时，可用轨迹的方法或两条直线相加的方法。
缩短的宫颈大都是直的。弯曲的宫颈通常意味着CL＞25mm。
高危病例中25% ~ 33%的内口是开的，即宫颈管上端明显分离，产生一个楔形间隙形成漏斗。测量宫颈打开部分的长度(漏斗长度)和内口直径(漏斗宽度)。应该注意的是，5%的患者宫颈长度在检查的5~ 10min内可发生变化，宫颈管上方的漏斗可以出现或者消失。
在加压宫底后，5%的病例可出现宫颈缩短。应记录最短的宫颈长度。有宫颈机能不全的高危因素，但宫颈长度未达到诊断标准时，可采用宫颈应力试验( cervical stress test)，经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化，如果宫颈明显缩短，或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全的可能性大。
3 术前准备和术后管理
3.1术前准备
宫颈环扎术仅仅是宫颈机能不全的治疗措施之一，充分的术前准备及完善的术后管理十分重要。宫颈机能不全一旦确诊，应告知患者卧床休息，如果宫口已开大，甚至伴有羊膜囊脱出应当绝对卧床，必要时抬高床尾；保持大便通畅，防止屏气用力。术前除完成常规检查如血、尿常规、凝血功能、病毒系列、心电图等外，还应完成超声检查和宫颈分泌物检查，必要时行胎儿羊水染色体检查。阴道和宫颈的炎症应先治疗，阴道清洁度良好、宫颈无血性分泌物是手术成功的必要条件。
3.2术后护理
术后需绝对卧床休息，必要时垫高床尾，使患者臀部抬高。保持外阴清洁，住院期间每日会阴擦洗2次。每日检查会阴垫，对于术后7日分泌物仍多或血性分泌物者，行阴道检查，对于缝线部位分泌物较多者给予碘伏擦洗，必要时应用栓剂。直至阴道分泌物正常。禁作增加腹压的活动及体力劳动，持续导尿24h,前3天进食少渣食物，以后多食纤维素丰富的食物，保持患者大便通畅，防止便秘，必要时用开塞露。同时，术后常规静滴25%硫酸镁40 ~60ml,连续3天(紧急宫颈环扎术后可增加剂量和时间)；常规给抗生素预防感染，有血性分泌物者延长抗生素应用时间。如无异常改宫缩抑制剂口服。一般认为如有剖宫产指征者可在行剖宫产术中拆除缝线。计划经阴分娩者可在妊娠37 ~ 38周拆除缝线。如有胎膜早破、宫缩、阴道出血、有感染迹象应及时拆线。
宫颈环扎术是一种有创的治疗方法，术后可能发生出血、感染、胎膜早破;产时还可能发生宫口梗阻性难产，宫颈撕裂，产后出血。因此，必须严格掌握手术指征，完善术前、术后的管理。绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎儿畸形，胎死宫内，活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌。前置胎盘，胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌。
超声在诊断宫颈技能不全中有着良好表现，当出现任何不适症状时，都要及时前往医院进行治疗，以免耽误最佳治疗时机。