姚军
雅安仁康医院肾内科 四川雅安625000
1血液透析
1.1原理
血液透析能清除尿毒症患者体内积聚的尿毒症毒素，提高患者生活质量，延长患者生存周期，其可利用透析膜与透析机去除尿毒症患者体内过多毒素及水分，维持机体酸碱平衡，纠正电解质紊乱情况。透析膜是一种高通量半透膜，它能使水与小分子溶质通过，但大分子与蛋白质不能通过，透析器是由数根透析器膜构成的中空纤维组成，透析器是血液透析的主要部件。在透析过程中，可以将血液与透析液分离，血液经过透析膜内侧，透析液经过透析膜外侧，两个流向相反。溶质分子越小扩散速度越快，对大分子与蛋白质清除能力较差，对流是溶质与水在压力梯度下通过透析膜的一种运动形式。血液透析通过扩散及对流方式去除血液巾中多余毒素及水分，又从透析液巾补充缺乏物质，从而维持尿毒症患者的生命。
1.2临床应用进展
1.2.1降低心脑血管并发症
心脑血管意外是尿毒症患者最终死亡的主要原因，血液透析可以改善患者高血压与高血脂症，从而保护心脑血管，降低高危风险，通过排除体内毒素水平，减少发生心脑血管疾病概率。尿毒症血液透析患者常伴有高血压等原发性疾病，可引起动脉硬化，进而引发心肌缺血、心力衰竭等疾病，高血压可促进肾小球毛细血管硬化，影响肾脏过滤功能，导致机体无法顺利排出毒素，始终蓄积在体内，从而加重肾功能恶化情况，影响全身环境系统。高血脂症是动脉粥样硬化的主要发病机制，维持血液透析能改善透析患者脂质代谢功能，防止脂质沉积，对患者预后效果产生一定影响，血液透析患者容易产生过量的氧自由基及糖基化终末产物，从而刺激机体释放炎症因子，使尿毒症患者长期处于微炎症状态，血液透析能够改善尿毒症患者微炎症情况，抑制机体炎症反应，有效预防患者发生心脑血管并发症。
1.2.2改善肾性贫血
肾性贫血主要由肾脏病变引起的贫血，包括尿毒症患者体内缺乏促红细胞生成素、尿毒症毒素干扰机体红细胞生成代谢以及机体缺铁等因素。尿毒症毒素能够抑制机体生成红细胞，血液透析可去除尿毒症毒素，从而降低毒素对促红细胞生成素等造血原料的抑制作用，还可避免直接损伤红细胞，同时还能增强机体对铁剂吸收利用，从而改善肾性贫血，对患者远期预后有重要意义。
1.2.3改善矿物质代谢水平与肾性骨病并发症
约10%-70%的尿毒症患者有皮肤瘙痒的临床表现，多发于胸部与背部，夜间尤为严重，发现程度各不相同，目前尚无特效药物来缓解此症状，严重影响尿毒症患者生活质量，机体大量堆积尿毒症毒素极易引发钙磷代谢异常，其可能是诱发尿毒症性皮肤瘙痒的重要原因。尿毒症患者极易发生钙磷代谢紊乱，通常表现为钙低磷高，病情进一步恶化将导致肾性骨病等并发症。甲状旁腺功能亢进症患者甲状旁腺激素分泌过多，而尿毒症患者无法清除体内多余甲状旁腺激素，会加重钙磷紊乱情况，特别是高磷会增加尿毒症患者心血管死亡率，血液透析能清除血清磷与甲状旁腺激素等毒素，改善钙磷代谢，缓解皮肤瘙痒症状，减少心肌细胞损伤，从而有效降低肾性骨病发生率。
1.2.4改善患者营养状态
营养不良是尿毒症患者的独立危险因素，微炎症状态与毒素分解蛋白等原因可能导致尿毒症患者出现营养不良情况，尿毒症毒素可分解机体内蛋白质，血液透析通过去除患者体内尿毒症毒素，可避免机体流失白蛋白，同时血液透析还可以激活补体，避免炎症因子导致机体的炎症反应，改善微炎症状态，从而提高患者营养状况，营养状况关系到患者的生活质量，甚至关系到尿毒症患者的长期预后情况。
2腹膜透析
2.1原理
腹膜透析是以腹膜为半透膜，主要是通过腹膜毛细血管内血液与腹腔内透析液进行水与溶质的交换作用，清除体内滞留的代谢物及多余水分，同时通过透析液补充体内所需物质的治疗方法。通过反复透析能够达到代替肾脏功能的目标。腹膜透析对终末期肾功能衰竭患者治疗具有显著效果，是早期治疗的绝佳选择。与血液透析相比，腹膜透析对水分及毒素清除效果更稳定，对内环境影响较小，有利于保留肾功能。其无需使用抗凝血药剂，出血风险小，无体外循环，血流动力学稳定，可有效避免因血容量急剧减少而引起的低血压，其操作简单，成本相对低廉，在尿毒症患者中应用广泛。
2.2分类
目前，腹膜透析主要分为全自动腹膜透析与持续非卧床腹膜透析两种。持续非卧床腹膜透析是通过专用导管将透析液注入腹腔，通过腹膜清除有害物质，正常情况下，每天3-5次即可满足患者日常生活、学习以及工作的需要，采用自动化循环机进行治疗；全自动腹膜透析比持续非卧床腹膜透析更先进，其应用计算机代替人工操作，监测并记录各时间点灌注量、腹腔滞留时间、引流时间以及引流量等情况，自动计算超滤量与控制腹膜透析液温度。
3血液灌流
3.1原理
是将血液通过体外循环，经过具有解毒作用的吸附装置，清除机体毒素，当患者血液流经吸附装置时，利用罐内吸附剂的吸附作用去除外源性或内源性毒物，达到净化血液的治疗方法，是血液净化技术重要组成部分。该方法具有良好的生物相容性，与血液透析相比，它不仅对肌酐、尿酸等小分子毒物有较高清除率，而且能清除中分子毒物。如血液内毒素、抗原抗体复合物、一些中大分子细胞因子、活化补体等，但血液灌流不能改善水、电解质及酸碱平衡。目前临床应用最广的吸附材料为活性炭吸附剂与树脂吸附剂。
3.2吸附材料
3.2.1活性炭
它属于孔径分布范围较大、孔径较小的多孔材料，是广谱吸附剂，由椰子壳、石油等原料在氧化过程中经高温碳化形成。活性炭可直接作用于血液，其可破坏红细胞、白细胞、血小板等血液有形成分。一些微粒脱离活性炭后融入血液较易产生微栓塞，因此，炭粒表面需要覆盖一层半透膜，这种半透膜孔径较小，从而避免发生炭粒脱离情况，同时还可以增强生物相容性，同时不影响活性炭吸附能力。
3.2.2合成树脂
是另一种应用广泛的医用吸附剂。按照功能不同可划分为吸附树脂和离子交换树脂。其中离子交换树脂会影响血液功能，临床应用较少。吸附树脂广泛应用于临床，其吸附能力不如活性炭，但对胆红素等亲脂性及疏水性物质有很强的吸附能力，且吸附树脂化学稳定性较好，无需包膜，不过近年来，经过临床大量数据发现，吸附树脂也有微粒脱离以及破坏血液有形成分等不良反应，因此也提倡包裹后进行治疗，包裹材料类似于活性炭。