吴学敏1 刘晶晶2 王宏3 许秋岩4
1.2.3.4.中国矿业大学北京社区卫生服务站 北京市 100083
【摘要】
背景；为了推进分级诊疗，更好地为社区居民提供基本公共卫生服务，家庭医生签约服务的作用越来越重要。 目的；了解高校社区家庭医生签约服务的签约情况及其影响因素。 方法；从社区卫生管理系统-医务工作站子系统的健康档案系统里将活档和已建档的数据全部导出Excel文档进行分析，内容包括姓名、身份证号、年龄、是否慢病人群及联系方式等。从居委会人口管理系统里调出辖区内全部居民的数据，进行比较分析并用多因素Logistics回归分析方法分析影响因素。 结果 社区总人数2129人，签约居民一共1225名（57.54%）。不同年龄、不同文化程度、婚姻状况及重点人群的家庭医生签约差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论 社区家庭医生服务需要依托医疗和基本公共卫生相关服务开展，并根据不同人群特点进行针对性的宣传及提供个性化的服务包。医疗机构要通过完善家庭医生服务模式，拓展服务范围，利用社区卫生服务的优惠措施等获得更多更广泛的服务对象，提高签约率，提高居民对社区卫生服务的信任与信赖。
家医服务是以社区卫生服务团队为核心、以居民健康管理为主要内容，按照居民自愿的原则，通过以家庭为单位与社区卫生服务团队签订服务协议的形式，为居民提供主动、连续、综合的健康管理服务[1]。国外家庭医生服务发展已经比较成熟，但目前国内对此报道较少。本研究采用对本社区的普查方式，分析电子系统数据，了解社区开展家庭医生服务的工作现状，分析影响社区居民签约家庭医生服务的因素，为探索高校社区卫生服务机构开展家庭医生服务的创新模式提供方法建议。
1对象与方法
1. 1对象 从社区居委会居民管理系统中调出所有居民的信息，作为总体人群比照参考。从社区卫生管理系统-医务工作站子系统的健康档案里将活档和已建档的数据全部导出excel文档进行分析。居委会信息表中剔除户在人不在、空挂户及死亡人数，余2129人，健康档案系统中签约人员1225名。
1. 2 统计学分析方法 采用EXCEL软件对数据建立数据库，并进行核对和逻辑检错。采用SPSS 19. 0统计软件进行统计学处理，计数资料采用卡方检验，影响因素分析采用多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2. 1社区居民的一般情况 2129例社区居民中，男1068例(占47.1%)，女1061例(占52.9 % )；年龄0-6岁者43例(占31.2% ) ，7-39岁者579例(占30.8%)， 40-64岁者871例(占38.0% )，65岁及以上者636例（占）；未婚796例(占9.1%)，已婚例(占79.3%)，离异或丧偶例(占11.6%)；重点人群1152例（占54.1%）。
2. 2影响家庭医生服务签约的单因素、多因素分析
2.2.2影响家庭医生服务签约的多因素分析 以单因素分析中有统计学意义的5个因素作为自变量，以是否签约作为应变量，采用偏最大似然估计后退法进行Logistic回归分析。结果显示：年龄、婚姻状况、文化程度、是否是重点签约人群是家庭医生服务签约的影响因素(P < 0. 05，见表1)。
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注：年龄分段：0-6岁=0，7-39=1，40-64=3，≥65=4；文化程度：学龄前=0，不识字=1，小学/初中=2，高中/中专=3，大专/本科=4，研究生=5；婚姻状况：未婚=0，有婚姻史=1；重点人群：否=0，是=1
3讨论
家庭医生服务是深化社区卫生服务改革、推进分级诊疗制度建设的重要环节，实施以家庭为单位的生命全周期的健康维护，是一种服务方式的转变，更要改变居民就诊模式，从而实现分级诊疗[2-5]。目前世界上有50多个国家和地区建立了家庭医生服务模式，它在改善全民健康状况、合理利用卫生资源、节省医疗开支等方面起到了积极的作用。北京市在2010年率先在全国开展家庭医生式服务[6]。本研究通过数据分析，全面掌握了本社区居民的签约情况及其影响因素。研究结果显示，本社区的家医签约率达57%，重点人群签约率达到了86%，基本达到了北京市家庭医生签约服务的要求，不同的年龄、文化程度、婚姻状况、是否为重点人群的家庭医生服务签约率存在差异。根据研究结果，建议从以下几个方面促进家庭医生服务的签约及发展。
3. 1优化签约服务内涵，拓展签约服务范围 本研究结果显示，儿童的签约率高，达到了95%。这是因为本社区对0-6岁儿童健康管理服务，孕产妇服务是100%完成签约。儿童保健及孕产妇服务是基本公共卫生服务中的重要内容，也是国家大力发展的项目，有规范的管理模式及严格的流程管控。通过这个服务平台推进家庭医生签约服务的效果良好，居民配合度高，实施效果好。因此社区医疗机构要根据本辖区居民的特点及社区诊断情况，拓展服务的范围，提供针对性的服务内容，包括：健康评估、康复指导、家庭护理、中医药“治未病”服务及远程健康监测等。通过服务平台推进家庭医生签约，只有具体的服务才能让居民真正明白家庭医生是干什么的，而不是跟国外学习的一个概念。
3.2利用社区卫生服务优惠，优化医疗服务流程 签约工作中要把握住重点人群，本研究显示重点人群签约率达85%，这是因为重点人群都有便利的服务[7]，比如65岁以上老年人免费体检优惠及慢性病患者的规范管理及长处方服务或是医疗活动中有社区的环节，比如儿童保健服务及孕产妇保健服务需要社区的相关服务。基层医疗机构要合理利用并加大宣传社区便利条件，使得居民真正得到实惠、便利，从而提高居民对社区的粘合度。另外，在医疗改革活动中也需要将社区作为医疗活动的重要环节，为基层创造良好的条件，才能推进签约服务，真正达到强基层、落实分级诊疗措施。
3.3建立家庭医生签约服务常态 将家医签约完全融入到基本公共服务及医疗服务中，在现阶段，为了提高社区居民的可及性，要有基本公共卫生服务及医疗服务作为载体，让居民真正认识家庭医生服务到底能干什么，带来什么益处与便利。建议社区机构要转换思路，通过服务让居民进行签约，签约后不断完善服务，形成良性循环，而不是完成签约后就完成工作了。签约只是一个形式和开始，真正落实是服务。只有通过服务，才能让居民认识家庭医生，增强居民对家医签约的认知度，建立起有效的信任。要主动完善服务模式，以电子健康档案为基础，综合利用居民的就诊记录、体检记录及公共卫生服务等信息，定期对签约居民的健康状况进行评估，并根据健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期等人群的不同需求，提供个性化的分类健康管理服务。
3.4 加强对家庭医生服务的宣传 家庭医生服务是一项相对新鲜的事物，运行时间较短，尚未形成规范与制度，居民并不了解家庭医生服务的内涵。有研究显示加强家庭医生服务的宣传及明确家庭医生式服务的核心内容能促进家庭医生服务的发展[8]。本研究结果显示，有过婚姻史的社区居民签约率高，这是因为这类人群通过孕产妇服务及儿童保健服务(如定期注射预防疫苗、定期儿童体检)健康问题了解了家医签约服务。因此要加大宣传力度，开展多种形式的健康教育宣传活动并明确各人群的核心服务内容来提高居民对家庭医生服务的认识；同时社区医疗机构应充分利用自身的优势，高校居民文化程度高，关心国家大事，对医疗相关政策的了解和支持度高。他们接受新事物比较快，也乐于分享，要注重培养居民主动参与的意识，提高全人群对家庭医生服务的认知水平。
3.5 “粉丝（Fans）”家医服务模式 本社区实行“Fans”家医服务模式，居民可以在全科医生团队中自由选择签约医生及团队并接受该团队的服务。签约团队接受站内绩效考核并获得绩效工资。该模式提高了居民的签约积极性和医生的服务动力，效果良好。
本研究结果显示，重点人群及有具体服务的人群家庭医生服务签约率高，社区卫生服务机构应充分利用医疗和基本公共卫生服务的优惠便利条件，加大宣传力度，将家医签约融入各类活动中，以服务促签约，以签约促服务，形成良性循环，提高居民对家庭医生的信任度和依赖度，进一步提高社区卫生服务的可及性，从而吸引更多的社区居民到社区就诊，改变现有的就医格局，真正落实分级诊疗，让家庭医生成为居民的健康守门人。
参考文献
1 2011年北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案[EB/OL ]. http: //www. bjhb. gov.cn/.
2 伍德威.家庭医生制度保障初级医疗服务[J].中国医院院长，2010， 6(19)：90.
3 梁万年.卫生事业管理学[M].北京：人民卫生出版社，2003.
4 崔树起，杨文秀.社区卫生服务管理[M]. 北京：人民卫生出版社，2006.
5 张玮.开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J].中国全科医学，2011，14 (7)：2136.
6 张跃红，张拓红，王志锋. 北京市德胜地区居民家庭医生式服务的签约现状及影响因素调查. 中国全科医学， 2013(37)：3715-3718.
7 张丹丹， 刘英杰，杜娟，等. 北京市城区签约居民对家庭医生式服务评价的定性研究. 中国全科医学, 2017(13)：1554-1557.
作者简介：
吴学敏，女，汉族，籍贯：四川，?生于：1986-02，职称：主治医师，硕士学历，研究方向：主要从事老年病以及家庭医学研究。