匡静
昆明市妇幼保健院 云南昆明 650031
摘 要：[目的] 探讨产后出血教学培训模拟教学的思路及效果。[方法]通过对产后出血指南的分解，设定教学板块，通过SimMan3G模拟人进行教学过程场景设定，以产后出血速度及量为核心轴，通过建立对疾病发展、生命体征变化、治疗方法评价、治疗有效性评估等控制指标，实现对培训医生对不同板块的掌握。[结果] 通过对比分析，各级医务人员对知识的掌握程度均有显著提高。[结论] 对不同级别的医护人员进行培训，整体提高卫生技术人员的掌握水平，缩小不同级别人员间的差距，从而达到共同进步的目的。
关键词：模拟教学 产科 培训
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医学教学内容可以简单地分为理论教学和实践教学，从医学生阶段就开始通过理论教学实现对医学知识和经验的灌输、理解、记忆为主要教学方式，而后期通过临床实践来完成对临床思维、技能和实际临床工作能力的培养和训练。20世纪60年代基于问题的学习方式在医学教育领域中推行，对比与传统授课为主的学习，在设计理念、实施方式、考核与评估等方面的根本区别，虽然已成为我国目前医学教育模式改革的一种趋势，但仍存在不足 [1] 。21世纪随着生命学科发展，对医学教育现状及模式又提出新的要求，同时医学服务模式也在进行转变。随着侵权责任法的颁布，广大人民群众在法律意识不断加强的同时，使得医学知识通过亲身参与诊疗活动才能促进掌握理论知识与临床实际工作相结合的临床实践学习因为会产生医疗风险而受到阻碍[2]。这对医学教育提出了新的具体要求。目前教育专业的口径狭窄，素质教育薄弱，教学模式单一，教学内容无联系性，教学方法无有效性评价，教学无分级管理，对基层学习者无针对性等问题急需要解决[3]。数据表明，近几年妇产科的纠纷是最多的：在过去3年里，医疗纠纷人民调解委员会共受理案件中，居于前八位的科室分别是妇产科、骨科、普外科、急诊科、神外科、心内科、心外科、呼吸内科[4]。而根据历年数据统计分析产后出血发生导致孕产妇死亡仍然是主要原因[5]。产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是产科危急重症中最常见的并发症，由于PPH病因的多样性、重合性、病情的复杂性以及医生经验的缺乏，对PPH的处理存在一定缺陷，因而在我国由PPH所致的孕产妇死亡中，至少有一半是可避免的。由此可见，需要建立一套长效、规范、多学科联合的产后出血防治培训体系，加强产科医师处理PPH的模拟培训，对于降低PPH产妇死亡率具有重要意义。医学模拟教育以其对病人无创、方便、操作可重复、低成本等优势成为一种优选的教学方法。
1 医学模拟教学发展及产后出血实践教学中的具体应用
现代医学模拟教育起源于美国，是一种以模拟“真实”进行教学的教育方式，其核心是利用各种仿真模型和现代化、智能化的医学模拟技术，模仿人的正常结构与机能、疾病的表现与演变以及对病人的诊疗过程，从而代替真实病人、真实临床场景进行教学
实践训练和能力评估，较少或不伤害实际病人的一种操作训练教育过程。
SimMan3G模拟人在产科临床的技能（产后出血）教学是在医学模拟教学的基础上通过对产后出血预防与处理指南(2014) [12]、2016年RCOG推出产后出血的预防与管理指南[13]及2017ACOG 产后出血管理指南解读[14]中，进行危险因素、评估、预防和管理的分解，制定教学方案，重点针对我国产后大输血的现状及问题点，如：尚未建立完善的、动态的标准化体系；缺乏产科大输血的标准规范；基层医院缺乏产科、麻醉科、ICU、血液科、检验科组成的专家组等进行授课教案编写，以出血速度及出血量为核心轴，分级别、板块编制形成的救治临床教学方案，同时针对药物处理、促子宫操作、团队协作、转诊、转运及效果评估方面进行专项教案设置。
2 既往教学对比存在问题分析
根据Kerbage等[7]的研究表明，86％的医师表示自己在独立面对PPH时无法正确处理，90％的人表示需要加强练习。Deering等[8]指出，45％的医生无法在5 min内快速做出正确的处理决定，将近一半的人在药物剂量或给药途径等问题出现错误，在经过模拟培训后，对PPH的处理水平、反应能力均明显优于传统教学。模拟培训在预防PPH方面同样效果显著，经过培训后的医师所处理的产妇PPH发生率明显降低，大出血比率降低一半余[9-10][6]。依据我院2016年产后出血发生率3.86%及部分二级医院产后出血发生率达7.91%进行主要原因分析，仍然为产后宫缩乏力占比偏高，虽然近几年各级医院针对产后出血组织过多项培训，培训主要以学术讨论、制度解读、指南讲解为主，培训人员涉及科室主要临床医护人员，我们对培训设定问卷调查，实际操作及案例分析。调查问卷设计共20个题目：主要针对失血量的评估方法、产后出血的流程处理，促子宫收缩药物的使用，治疗的评价指标。实际操作问卷是在理论培训后进行现操作，设计问题围绕以上调查问卷进行。案例分析问卷是按照每分钟出血量的不同设定，设定全面的处理评价过程，由受培人员根据病情的进展情况，按照救治步骤进行标注。三份问卷均将现场下发独立完成，实发130份，回收124份经过对培训资料分析：
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评价：参加培训共124人，三级医院25人，二级医院58人，乡镇、社区卫生人员41人，表2.1三级医院通过理论培训可以建立82%的知识掌握能力，二级医院及乡级医院对理论的掌握情况不容乐观，当在实际操作及病案分析中进一步发现存在问题：①、对理论的掌握不能够完全理解，按照惯有模式进行治疗，对实际治疗效果不能进行建立临床评估。②、三级医院医生与二级以下医院医生对理论学习的基础掌握情况对比基本一致，但对于关键评价要点的掌握要全面。③、挡进入临床实践时各级学生都存在评价不到位，对药品使用的时机掌握不到位。表2.2进行使用药物效果评价发现，二级以下医院在出现产后出血时对临床评估不完全掌握，急救时的紧张情绪等因素导致药物选择上容易过度使用强效果，这与实际临床中大量使用高效促子宫收缩药物相吻合，但对于用药的机理不清楚。所以需要建立一种与临床能够有效连接的培训方式。
3 产科临床模拟教学设计及评估分析教学设计方案：
3.1对临床指南进行分解，制定出教学板块，如：产后出血临床指标判定板块、促子宫收缩药物使用版块、子宫止血缝扎板块等。通过在SimMan3G模拟人电脑控制系统，设置出疾病发展的趋势，以出血速度及出血量为核心轴，建立对疾病发展、生命体征变化、治疗方法评价、治疗有效性评估等控制指标，实现对培训医生对不同板块的掌握性评估，同时在培训中增加药品的药理分析、临床操作的原理推导以及患者及家属的心理转态评估，沟通交流重点分析，病案记录的法律要求等训练及模拟，提高医务人员对理论与实践的有机融合。
评估结果：通过实践考核、问卷调查及案例分析模式(与前面的问卷一致)进行培训结果评估分析。具体方式：
3.1.1对促子宫收缩药物使用掌握情况分析
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对比前期的培训评价结论：通过将模拟版块教学可以显著提高不同级别的医务人员的临床技能的掌握情况。
3.2通过区块链模式将不同的培训板块链接，实现临床病案模拟场景，加入团队训练模式，展现临床和治疗过程，团队通过培训发现问题：①、独立训练版块连接后，医务人员会出现判断上的偏差，特别是两个治疗方案均可行时，不同医务人员的判定结果存在不同，当然治疗结果会有不同。②、团队组建初为自由组建模式，按照人的心理均愿意选择熟悉的人员，存在人员不足情况下，团队效率会有所下降。③、强势的团队领导人，会压制其他成员的意见表达。提出解决办法：扩展团队人员的组成，建立随机或临时团队组建后的角色分工，提高每位团队人员的自信心及语言表达。提高各级医务人员的临床操作技巧，提高自我认知能力，发挥技术优势，自主承担工作任务。遵循大道至简的原理，将救治过程中的关键节点进行全面掌握，提高救治效果。不管病情变化，只要掌握住关键点，就可以有效提高救治的有效性[11]。
4 总结优势
整份教案具备有①、理论性：通过对产后出血指南的解读，对每种操作、治疗方案进行区分，明确有效性评价要点，建立完善的理论体系。②、探究性：使用临床症状为问题导向，引导学生将理论与实际进行有效联系，对比治疗方案，掌握评价要点。③、开放性：打破常规教学模式，采取小组合作、讨论形式，增添交流，通过实践能从多方面获取并掌握知识，切实做到识记，理解，应用三个层次。④、团队精神体现：教学模式以抢救团队设置，组员职责清晰，培训过程
中取长补短，互敬互利，成败共担。⑤、法律服务意识：加强沟通谈话，建立与患者家属间的良性沟通，减少医患矛盾。
5 推广收效
SimMom模拟人仿真性很高，并且能够有效提高医护人员的临床基本技能，培养敏锐的思维及快速反应能力。并通过课程设置中增加的药品的药理分析、临床操作的原理推导以及患者及家属的心理转态评估，沟通交流重点分析，病案记录的法律要求等训练及模拟规避了简单的人机对话，只按照设定的程序进行模拟教学，缺乏培训中的语言和情感交流等不足，建立起有效的临床模拟教学场景。模块式教学方式针对教学点具体、集中，有利于学员单点突破性解决问题，再通过区块链模式的链接是的教学回归临床的同时，能够有效的、灵活的呈现出不同关键节点的衔接。
基层各级医疗机构卫生技术人员普遍都比较重视继续医学教育，但不同级别医院管理制度不同，基层医院的继续医学教育投入的经费与学时远低于二、三级医院[15]。不同级别医院卫生技术人员对继续教育的需求不同，需要加强继续医学教育模式的转变，提出切实可行的发展战略，整体提高卫生技术人员的继续教育水平，缩小不同级别医院间的差距，从而达到共同进步的目的。
参考文献:
[1]医学教育探索2010年 第4期 439-442页 共4页
[2]侵权责任法对医学生临床实践培养的影响 中国卫生法制2013年11月第21卷第6期 448页
[3]2017年中国医学教育的行业发展现状及市场规模分析
[4]宋发彬 我国目前妥善处理医疗纠纷面临的三个关键问题 中国医院管理2011年10期
[5]产后出血致孕产妇死亡死因分析
[6]中华产科急救电子杂志2016年11月第5卷第4期Chin J Obstet Emerg(Electronic Edition)，November 2016，V01．5，No．4
[7] Kerbage Y，Debarge V，Lucot JP，et al，Simulation training to teach postpartum hemorrhage surgery to resid#nts[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2016，201：27-30，
[8]Deering SH，Chinn M，Hodor J，et a1．Use of a postpartum hemorrhage simulator for instruction and evaluation of residents [J]．J Grad Med Educ，2009，1(2)：260-263．
[9] Sorensen BL，Rasch V，Massawe S，et a1．Advanced Life Support in Obstetrics(ALSO)and post—partum hemorrhage：a prospective intervention study in Tanzania[J]．Acta Obstet Gynecol Scand， 2011，90：609-614．
[10] 覃爱开，周宇凤，郭 靖 产科医护团队合作的急救培训模式效果观察 护理学报2011年9月第18卷 第9B期
[11]虚拟现实的时代:模拟医学教育的机遇与挑战 南京医科大学学报（社会科学版）2018年4月 第二期 156-158
[12] 产后出血预防与处理指南(2014) 中华医学会妇产科医学分会产科学组 中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期
[13] 2016年RCOG推出产后出血的预防与管理指南
[14] 杨玉皎 2017 ACOG 产后出血管理指南解读
[15]基层卫生技术人员继续医学教育现状调查及对策研究要点 中华医学科研管理杂志2016年12月第29卷第6期
作者一姓名：匡静；性别：女 ； 出生年月：19760402 ；籍贯（具体到市）：云南昆明 民族： 汉族 ；最高学历：本科 ；目前职称：副主任医师 ；研究方向 医疗质量与医疗安全管理