吴芳芳 贾洪强,庞彦英，薛娜，刘敏
沧州市眼科医院 061000
摘要 目的：研究Pentacam测量准分子激光原位泪膜磨镶术（LASIK）前后泪膜最薄部分位置变化和表面高度变化，并进行观察和比较，为LASIK手术设计及提高手术安全性提供依据。方法：应用Pentacam 系统用于检查50例100只眼睛。于LASIK术前和术后3个月，获取泪膜最薄点的位置以及泪膜最薄点与泪膜顶点的距离。使用Pentacam测定系统测量泪膜后表面变化的高度。LASIK前和手术后3个月，确定泪膜最薄处的位置和泪膜最薄处与泪膜尖端的距离。泪膜后面的表面变化量是用 Pentacam 测量系统测量的。结果：LASIK前后泪膜最薄点的距离分别为（0.617±0.188）mm和（0.359±0.162）mm。测量值差异显着（P<0.001），LASIK术前泪膜最薄点与瞳孔中心距离分别为（0.656±0.188）mm和（0.303±0.155）mm，测量值差异显着（P＜0.001）。泪膜最薄点位于太阳穴区域下方泪膜顶点的84.29%，泪膜最薄点位于泪膜顶点下方，为51.43%。手术后，泪膜最薄点以泪膜顶点为基准相对术前向鼻上方移动了(0.258±0.187)mm，以瞳孔中心点为基准相对术前向鼻上方移动了(0.353±0.208)mm，两组结果有显着差异（P<0.001）。LASIK术后3个月泪膜后表面高度为（7.5±5.1）mm，明显高于术前（5.5±3.5）mm，差异有统计学意义（t=4.29, P <0.05）。结论：LASIK手术前后泪膜最薄的部分主要在泪膜上部和瞳孔中心下方。LASIK 手术前后泪膜最薄的部分更靠近泪膜顶点。手术后更靠近瞳孔中心，手术后泪膜最薄的部分与手术前相比移到了鼻子上方。LASIK手术后，泪膜后表面均前移。在LASIK早期，泪膜表面高度高于LASEK术，但前移量均不足以引发不良反应。
关键词:Pentacam；准分子激光原位泪膜磨镶术；泪膜；
Abstract Objective: To study Pentacam's measurement of changes in the position and surface height of the thinnest part of the tear film before and after LASIK, and to observe and compare them, so as to provide a basis for the design of LASIK and the improvement of the safety of the operation. Methods: The Pentacam system was used to examine 100 eyes in 50 cases. Before and 3 months after LASIK, the position of the thinnest point of the tear film and the distance between the thinnest point of the tear film and the apex of the tear film were obtained. The Pentacam measuring system was used to measure the height of the surface change behind the tear film. Before LASIK and 3 months after the operation, determine the position of the thinnest part of the tear film and the distance between the thinnest part of the tear film and the tip of the tear film. The amount of surface change behind the tear film is measured with a Pentacam measuring system. Results: The distance between the thinnest point of the tear film before and after LASIK was (0.617±0.188) mm and (0.359±0.162) mm, respectively. The measured values were significantly different (P<0.001). The distance between the thinnest point of the tear film and the pupil center before LASIK was (0.656±0.188) mm and (0.303±0.155) mm, respectively, and the measured values were significantly different (P<0.001). The thinnest point of the tear film is located at 84.29% of the apex of the tear film below the temple area, and the thinnest point of the tear film is located below the apex of the tear film, which is 51.43%. After the operation, the thinnest point of the tear film moved (0.258±0.187) mm above the nose based on the apex of the tear film and (0.353±0.208) mm above the nose based on the pupil center point. The results of the two groups were significantly different (P<0.001). The height of the posterior surface of the tear film at 3 months after LASIK was (7.5±5.1) mm, which was significantly higher than (5.5±3.5) mm before the operation, and the difference was statistically significant (t=4.29, P <0.05). Conclusion: Before and after LASIK, the thinnest part of the tear film is mainly at the upper part of the tear film and below the center of the pupil. Before and after LASIK, the thinnest part of the tear film is closer to the apex of the tear film. After the operation, it was closer to the center of the pupil, and the thinnest part of the tear film after the operation moved to the upper part of the nose compared to before the operation. After LASIK, the posterior surface of the tear film moved forward. In the early stage of LASIK, the surface height of the tear film was higher than that of LASEK, but the amount of advancement was not enough to cause adverse reactions.
Keywords: Pentacam; excimer laser in situ tear film atherectomy; tear film;
泪膜最薄的部分是眼科非常重要的指标[1]。在屈光手术方法的选择和方案的制定中起着重要作用。还可以在屈光手术过程中保持剩余的安全泪膜厚度，避免二次锥体的形成因此，泪膜就变得很重要[2]。目前国内外关于泪膜最薄点测量的报道较多，但关于LASIK手术前后泪膜最薄点位置变化的报道较少。本研究通过Pentacam 3D眼前节分析系统观察50例（100眼）近视LASIK患者泪膜最薄点位置的变化及术后表面高度的变化。
1 对象和方法
1.1 研究对象
受试者回顾性分析2013年1月至6月在我院接受LASIK手术的50名近视患者和100只眼的临床资料。纳入标准：符合近视标准者，术前等效球面晶状体屈光度为-3.00～-6.00D，术前检查排除隐性锥形青光眼、泪膜退行性变等眼部疾病患者。其中男性18例（36眼），女性32例（64眼），年龄18～40岁（平均25.5±5.6）岁。术前平均等效球面力为-4.63±1.71 D，术前眼压为9.50。 ~ -20.10（平均16.30±2.50）mmHg艺术，泪膜的屈光力为43.80 + 1.22D。术前平均等效球面力为-4.54±1.52D，术前眼压为9.00±20.10（平均16.10±2.60）mm Hg，泪膜屈光力为42.89±0.89D。
1.2 测量方法
使用 Oculus Pentacam 3D 眼前节分析仪时，被检查者要求睁开眼睛，看着面前的蓝光。检查者使用操纵杆按照屏幕上的指令进行对焦，Scheimpflug 3D 成像系统进行了2秒360°扫描并捕获了25张图像。使用质量规范(Qs)查看测试报告数据。测量以泪膜尖端为原点（0,0），泪膜最薄点与瞳孔中心以坐标（xy）的形式表示，右眼为负值，方向为X轴代表太阳穴侧正值代表鼻侧和左眼负值代表鼻侧，正值代表太阳穴侧，Y方向负值代表下侧，正值代表上侧。在手术前和手术后3个月测量泪膜最薄部分到瞳孔中心的距离和泪膜最薄部分到泪膜顶部的距离。所有操作均由同一位训练有素且合格的技术人员执行。
1.3 手术方法
全面的术前检查：裸眼视力检查、最大视力矫正直接检眼镜、裂隙灯显微镜、非接触式眼压测量、VOLK前晶状体眼底检查、散瞳检影、眼前节分析系统Pentacam检查。LASIK 使用相同的激光设备进行治疗。术后定期随访，记录Pentacam分析系统测量术前和术后3个月后泪膜高度的变化，并使用自动最佳贴合球（BFS）锚定泪膜高度。
1.4 统计分析
结果用SPSS16.0统计软件进行分析。测量数据表示为平均值 ± 标准偏差 (x + s)。手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验：计数资料以百分比表示，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后泪膜表面高度对比
术后3个月LASIK泪膜后表面高度为（7.5±5.1）mm，明显高于术前（5.5±3.5）mm，差异有统计学意义（t=4.29，P< 0.05）。
2.2 LASIK前后泪膜最薄处及瞳孔中心测量
表1为LASIK术前及术后3个月泪膜最薄点与瞳孔中心位置的测量结果。
.png)
3 讨论
Pentacam 使用 Scheimpflug 原理旋转和测量圆并生成 138,000 个高程数据测量点。更精确地表示和描述泪膜正反面的真实形状[3]。临床数据表明，Pentacam 眼前节分析系统与根据 LASIK 的泪膜厚度的 A 模式超声检测几乎相同，并且后者泪膜评估是非常可重复和可靠的。目前在临床实践中最常用于治疗近视[6]。准分子激光手术 LASIK准分子激光烧蚀泪膜基质层以改变泪膜曲率是LASIK达到矫正视力效果的基本原理，并且因为泪膜最薄点的精确测量在屈光性泪膜手术中极为重要。测量不准确会影响手术方法和计划，最为严重的是手术前测量不准确会导致手术后泪膜肿[4]。目前，用于测量泪膜厚度的主要临床工具有 A 型超声、Orbscan?、Pentacam 和 OCT。A 型超声是测量泪膜厚度的金标准。然而，在 A 模式超声测量之前必须使用局部麻醉，因为这会导致泪膜上皮肿胀和增厚，从而影响测量[5]。高度依赖于患者的合作，并且很难确定泪膜的确切位置。Orbscan使用狭缝光探头以固定的45°角进行水平扫描。随着狭缝光的移动，泪膜每个表面的入射角会发生变化，系统可以拍照的距离也会发生变化。数据不能一蹴而就，泪膜数据要拼接后处理[6]。虽然 Orbscan 可以测量泪膜最薄部分的位置，但仍然必须使用勾股定理来计算泪膜最薄部分到泪膜尖端的距离。 Pentacam可以直接显示泪膜最薄点到泪膜尖端的距离，结果更准确，具有更好的应用价值[7]。
我院报告50例患者中100眼进行了LASIK近视矫正治疗，使用Pentacam眼前节分析系统测量术前和术后3个月泪膜后表面的高度。结果显示，LASIK术后3个月膜后表面高度也明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。此外，本研究术后随访时间短，仅为3个月，研究病例数较少，否则临床意义更高，结论更客观。本研究表明，LASIK前后泪膜最薄点主要位于泪膜顶部和瞳孔中心下方，与国内外大多数研究一致。但是我们可以使用Pentacam来更准确地测量泪膜最薄部分的水平和垂直位置，直接测量泪膜最薄部分到泪膜顶部的距离。文献中也有报道称，在不同外界光线条件的影响下，睡眠点随着瞳孔大小的变化而变化。随着光线由暗变亮，瞳孔由大变小，瞳孔中心一般会向鼻子顶部移动。由于手术时的光线比暗室中要亮，所以手术时光线下的瞳孔变小，瞳孔中心向鼻尖移动，从而使LASIK片最薄的断裂处趋于移动到鼻尖[8]。
总结
目前关于LASIK手术前后泪膜厚度变化的研究较多，但以泪膜厚度计算时，容易使残留泪膜的基质增加很多。手术后泪膜最薄点是早期发现泪膜的重要指标，泪膜最薄点主要在颞下。这与 Pentacam 测量的泪膜最薄点主要在泪膜尖端下方是一致的。这提示我们应该在手术前后重点检查泪膜最薄的部分，以消除泪膜扩张的危险因素，使手术更安全。
参考文献
[1] 徐真, 黄锦海, 成拾明, et al. 新型三维眼前节分析仪Sirius和Pentacam测量准分子激光角膜原位磨镶术后眼前节参数的对比研究[J]. 中华实验眼科杂志, 2013, 31(6):572-577.
[2] 贾沁, 梁静, 殷莉,等. Pentacam与A型超声测量近视眼患者角膜中央厚度的比较[J]. 宁夏医学杂志, 2018, 40(12):158-159.
[3] 鲁齐, 李纲, 李正时,等. PENTACAM眼前节分析仪测量角膜最薄点的临床观察[C]// 全国角膜及眼表疾病学术大会暨全国角膜屈光手术大会. 2012.
[4] 郭玉峰, 赵少贞. LASIK手术前后角膜厚度的动态变化研究[C]// 全国眼科学术大会. 2006.
[5] 郭玉峰, 赵少贞. 近视眼LASIK术后角膜不同部位厚度的变化[C]// 第三届全球华人眼科学术大会暨中华医学会第十一届全国眼科学术大会论文汇编. 2006.
[6] 黄锦海, 葛利娜, 温岱宗, et al. Pentacam与Visante重复性和一致性研OCT测量角膜厚度的究[J]. 中华眼科杂志, 2013, 49(3):250-250.
[7] 何燕玲, 黎晓新, 鲍永珍,等. Pentacam系统与A超角膜测厚仪测量瞳孔中心角膜厚度的比较[J]. 中华眼科杂志, 2006, 42(011):985-988.
[8] 陈亢, 刘汉强, 李梅,等. Pentacam系统测量LASIK手术前后角膜最薄点位置的改变[C]// 中国医师协会眼科准分子激光角膜屈光手术学术研讨会暨全国眼科准分子激光角膜屈光手术学术研讨会. 中国医师协会, 2012.