易曦
颜华医疗美容门诊部 湖南长沙 417000
【摘要】目的：国内关于鹦鹉嘴样鼻畸形的文章较少，本文结合临床实际讨论鹦鹉嘴样鼻畸形的手术矫正效果。
方法：2020年1月-2021年4月，完成30例患有鹦鹉嘴样鼻畸形的患者（年龄20-35岁，平均27岁），实施鹦鹉嘴样畸形矫正术结合综合隆鼻手术进行术后效果追踪观察。
结果：术后随访半年到两年，均得到一定程度矫正，鼻背弧度流畅，柔和，轮廓清晰，鼻子外形等得到改善。术后一年结合术前照片对比，评价鹦鹉嘴样鼻畸形矫正手术后效果，30例案例中：26例效果满意，3例效果一般，1例效果不满意。
结论：针对鹦鹉嘴样鼻畸形患者，采用手术矫正方法，术后鼻子形态美观，手术效果可靠，值得临床推广。
【关键词】：疤痕，鼻背、鼻尖突出度。
鼻整形术通常被认为是所有面部整形手术中最具挑战性的，因为鼻子的中心位置，病人或观众可以看到任何畸形。除了是最具挑战性的手术外，鼻整形手术也是最受欢迎的面部美容手术之一，每年进行的鼻整形案例越来越多。随着初次鼻整形术的数量继续增加，期望寻求二次或翻修鼻整形的患者数量也会增加。亚洲人皮肤固有的特征：厚的皮肤包膜，过度突出的骨穹顶，支撑力弱的鼻翼软骨。鹦鹉嘴样鼻畸形在我的临床工作中是最常见的案例之一,但现在国内鲜有文献对此类畸形有详细的研究和探讨。现将鹦鹉嘴样鼻畸形的相关手术情况做如下综述：
1，临床资料与方法
临床资料：本组患者共30例，26例女性，男性四例，年龄20岁~35岁，平均年龄27岁，初次鼻整形患者8例。再次鼻整形患者22例。
鹦鹉嘴样鼻畸形的特点是鼻背软骨到鼻尖凸出，当鼻尖上区凸出高于鼻尖表现点时，从侧面看像鹦鹉的喙一样，鼻尖上区形态过于饱满，其突出度超出鼻尖，呈现下垂且圆钝的鼻尖形态。初次鼻整形造成这种畸形的原因是尾部背部过度突出，鼻尖突出度不足这两种情况的结合。修复鼻整形是由于尾部鼻背过度切除，下侧软骨头部切除不足，鼻尖突出度不足，鼻尖下旋。亚洲人鼻子的厚油性皮肤会严重影响鼻整形的结果，由于皮肤厚度的增加和丰富的皮脂腺会导致术后过度和长期的肿胀，这些患者更容易出现鹦鹉嘴样鼻畸形。总结导致鹦鹉嘴样鼻畸形的主要原因有以下几点：1，鼻尖上区皮肤肥厚。 2，术中软骨过度切除 。 3，鼻尖突出度不足。 4，鼻尖上区结构过度切除导致残留死腔内大量瘢痕增生。 术前鼻额角深、软骨驼峰和鼻尖下垂大大增加了鹦鹉嘴样鼻畸形的风险。
手术方法：常规采用插管麻醉加局部肿胀麻醉后，采用标准的goodman切口切开皮肤，显露下外侧软骨，解剖分离下外侧软骨外侧脚，视外侧脚情况，作下外侧软骨外侧脚头侧部分切除，保留至少6㎜宽的外侧脚；分离上外侧软骨及鼻骨，做骨膜下分离，准备鼻背移植物腔隙，显露下外侧软骨内侧脚，分离膜性鼻中隔，显露前鼻棘，打开鼻中隔前角以及鼻中隔背侧部分。取右侧第7肋软骨，长约4.0CM，分离软骨膜，切取肋软骨。采用2片SEG加1片STRUT搭建软骨支架，将下外侧软骨穹隆部做穹隆间缝合，固定于STRUT顶端，固定切实后，设计长约8-10MM，宽5-6MM大小的帽状移植物（ONLAY），缝合于软骨支架之上塑造新鼻尖。根据鼻背的长，宽以及凹陷程度选择鼻背的硅胶或膨体假体，雕刻满意后植入鼻背分离好的移植物腔隙，缝合固定假体。满意后着重处理鼻尖和鼻尖上区，常规用水分离技术分离并修剪鼻头区域的皮下组织主要是SMAS层，遇到点状出血后立即停止。切除组织仅限于松散的纤维脂肪组织，而不是粘附在皮瓣上的厚疤痕组织，以避免损伤皮下血管丛和皮瓣坏死。将鼻头皮肤罩向下牵拉覆盖于支架上，使用亚甲兰在鼻尖上区隆起皮肤上做菱形标记，去除标记的多余皮肤。效果满意后用7-0的可吸收线精密缝合皮肤，放置负压引流，凡士林纱条填塞鼻腔，先外3M胶布固定，再外用鼻夹板固定。
结论：30例患者一年后的手术评价，26例效果满意，3例效果一般，1例效果不满意。认为鼻尖上区皮肤隆起，后续予以曲安奈德注射治疗。
典型病例：患者女性，25岁，前四次鼻整形手术史后鼻尖支撑力薄弱，鼻尖皮肤疤痕增生严重，现外形不佳，鹦鹉嘴样鼻畸形，要求矫正畸形，改变鼻型整体形状。术前术后如下图。
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结论：亚洲人皮肤固有的特征：厚的皮肤包膜，过度突出的骨穹顶，支撑有限的鼻翼软骨，中部和内侧软骨短。鹦鹉嘴样畸形是现在常见的外鼻畸形之一，在手术中注意的事项有:1,鼻尖支撑机制在鹦鹉嘴矫正术中具有重要作用，最容易导致鼻尖突出度降低的操作还是降低鼻背尾侧端的高度。2，增加鼻尖突出度时，必须要注意防止皮肤软组织罩张力过大使鼻部皮肤罩顺应性差，纤维化，变薄的情况下增加皮肤坏死的风险。3，向下延长鼻尖时要给予鼻尖足够的支撑，否则会出现鼻尖下沉甚至向下旋转的情况，出现鹦鹉样鼻尖或鼻尖悬垂。4，注意手术操作力度，手术操作粗暴，手术部位边缘留有软骨碎屑可能会引起严重的结缔组织反应和鼻尖上区疤痕，这种情况在皮肤较厚的患者中尤为多见。5，建立一个强而有力、稳定的支架结构，尽可能地体现鼻部的轮廓，鼻部支架结构越结实，皮肤在几年以后就会越薄，鼻部的立体感就会越接近理想的形态。6，使用皮肤外切技术，传统的皮肤外切技术是在鼻尖上区做梭形切口，切除8~10*1.5~2.0MM大小的皮肤来缩小鼻头。该技术的弊端是遗留鼻背部瘢痕，导致患者不满意甚至 纠纷。在施行此方案应充分与患者沟通，告知术后瘢痕的遗留问题，征得患者同意权。7，较厚的真皮，扩张的皮肤毛孔和特别深的脂肪垫，富含皮脂腺皮肤厚度往往在上部区域积累导致鹦鹉嘴样畸形，皮肤肥厚的患者有瘢痕和瘢痕疙瘩形成的倾向，这可能导致愈合过程中内部组织瘢痕疙瘩形成，术后仍然出现鼻尖上区过于饱满的情况，需每隔6周，在鼻尖上区域注射曲安奈德，直到达到理想的轮廓为止。8，因皮脂腺肥大而导致皮肤过厚的患者术前可一个月改变饮食习惯和口服维生素A使皮肤得到改善。
【参考文献】
1，Oral Maxillofac Surg Clin North Am2021 Feb;33(1）：10.1016/j.coms.2020.09.005
2，BermudezP,QuereshyFA,：Arch Facial Plast Surg2002 Jan-Mar;4(1)：10.1001/archfaci.4.1.26
HanasonoMM,KridelRW,PastorekNJ,GlasgoldMJ,KochRJ,
3：J Craniofac Surg2020 May/Jun;31(3)：10.1097/SCS.0000000000006261:ErcinBS,BicerA,BilkayU
4，Kamer FM, McQuown SA. Revision rhinoplasty: analysis and ,treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:257–266
5，Warner J, Gutowski K, Shama L, et al. National Interdisciplinary Rhinoplasty Survey. Aesthet Surg J
2009;29(94):295–301.
6，Nassimizadeh A, Nassimizadeh M, Wu J, et al. Correction of the overresected nose. Facial Plast Surg Clin North Am 2019;27:451–63
7，Wael K.A. Hussein, MD1 Hossam M.T. Foda, MD1 Pollybeak Deformity in Middle Eastern ,Rhinoplasty: Prevention and Treatment Facial Plast Surg 2016;32:398–401.
8，Guyuron B, DeLuca L, Lash R. Supratip deformity: a closer look. Plast
Reconstr Surg 2000;105(3):1140–1151, discussion 1152–1153
9，Daniel RK. Middle Eastern rhinoplasty in the United States: part II.
Secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 2009;124(5):
1640–1648
10，Daniel RK. Middle Eastern rhinoplasty in the United States: part I.
Primary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 2009;124(5):1630–1639
11，Foda HM. External rhinoplasty for the Arabian nose: a columellar
scar analysis. Aesthetic Plast Surg 2004;28(5):312–316
12，Foda HM. Management of the droopy tip: a comparison of three
alar cartilage-modifying techniques. Plast Reconstr Surg 2003;
112(5):1408–1417, discussion 1418–1421
13，Foda HM. Rhinoplasty for the multiply revised nose. Am J Otolar
yngol 2005;26(1):28–34