沈耀祝
重庆市巫溪县人民医院 405800
脾动脉假性动脉瘤在临床上较为罕见，但其危害性较大，不及时进行治疗会对患者的生命安全造成威胁，其最常见的发病原因为胰腺炎，除此之外，医源性的损伤、外力刺伤等使动脉壁破裂的因素都有可能成为脾动脉假性动脉瘤的产生原因[1]。一般来说，脾动脉假性动脉瘤的诊断主要是靠影像学检查，数字剪影血管造影术是诊断脾动脉假性动脉瘤的金标准[2]。
一、病历资料
患者XXX，女，48岁，入院时间：2020年7月10日17时11分，无过敏史。
主诉：1周前搬重物后突发上腹部痛。
现病史：1周前搬重物后突发上腹部痛，呈持续性胀痛，伴阵发性加重，背部放射性疼痛，休息后不缓解，无恶心、呕吐、发热。于2020年7月10日来我院就诊，入院后在我科行超声检查及上腹部血管CT+三维重建。
既往史：无高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病、慢性肝病、慢性阻塞性肺疾病等病史，无手术史，无外伤史。
超声表现：肝、胆、胰、脾及双肾未见明显异常；左侧腹膜后（胰体尾部后方、腹主动脉左侧）见范围约64x61x61mm圆形混合回声包块，边界清晰，形态规则，内以无回声为主，间有斑片状、絮状低回声，CDFI: 低回声内未探及血流信号，无回声内见旋涡状红蓝相间粗大血流束，测得流速31.7cm/s、RI ：0.78，其右前上与脾动脉前壁连接，收缩期可见明亮蓝色血流自脾动脉经此连接处流
入包块内 ，PW探及高速血流频谱；包块与胰腺、左肾、左肾上腺及腹主动脉无关系；腹腔、腹膜后未见游离液性暗区。
超声提示：左侧腹膜后混合回声包块（考虑脾动脉假性动脉瘤）。
上腹部血管CT+三维重建影像表现：胰腺体区见大小约6.0cm*5.1cm的肿块影，密度欠均，边界较清，增强扫描与脾动脉相连，内可见造影剂充填，边缘无明显强化，脾静脉受压后移。胰腺颈部及尾部受压呈杯口样改变，部分包绕肿块，周围脂肪间隙稍模糊。肝脏表面光滑，左右叶比例协调，肝裂不宽，肝右叶后段见直径约5mm的结节影，CT值约16Hu，增强扫描未见明显强化。肝内外胆管无明显扩张。胆囊不大，胆囊壁无明显增厚，囊内未见异常密度影，增强后未见异常强化。脾脏无明显增大，未见异常密度，强化均匀。双肾形态大小未见明显异常，实质密度均匀，强化均匀。腹膜后及腹腔未见明显肿大淋巴结。
实验室检查：凝血功能：正常；肝功能：正常；肾功能：正常；血淀粉酶：正常；脂肪酶：正常；尿常规：正常；心电图：正常。
诊断结果:1. 脾动脉（胰体段）瘤假性动脉瘤。2. 肝右叶后段小囊肿。
二、综合分析
（一）病因
脾动脉假性动脉瘤是临床上比较少见的血管疾病，通常认为其发病原因与胰腺炎有关，外伤、肝硬化、动脉硬化等也可致使该疾病发生。
（二）发病机制
脾动脉假性动脉瘤的形成原因与动脉管壁的创伤有关，这种创伤产生的机制又与其病因有关，最常见的机制是胰腺炎性组织释放活性较强的蛋白水解酶后，将胰腺及其周围的血管腐蚀，进而累及动脉壁，导致动脉壁遭到破坏，那么其中的血液流出，被纤维组织包裹并且还与动脉相通，形成了脾动脉假性动脉瘤[3]。此外，脾动脉发生破裂，使血液进入胰腺假性囊肿中也会导致机体形成脾动脉假性动脉瘤。
（三）临床表现
脾动脉假性动脉瘤患者在假性动脉瘤较小时可无明显症状，当假性动脉瘤增大后，患者可有上腹部疼痛的表现，当假性动脉瘤发生破裂时，患者可发生出血性休克，直接面临着死亡的风险。
（四）治疗
本例中的患者采取了手术治疗的方式，手术记录显示腹腔无明显出血及异常，探查肝胃，胰腺，结肠等腹腔其它脏器未见其它异常，见胰腺体尾部大小约9*8*6cm波动性肿块。遂行胰腺体尾部切除+脾动脉瘤+脾切除术，打开胃网膜，解剖腹腔干，游离脾动脉、脾静脉，在肿瘤近心端离断胰腺组织，结扎脾动脉及脾静脉，完整切除胰腺体尾部及脾动脉瘤及脾脏。
（五）影像学鉴别诊断
1.脾动脉真性动脉瘤
一般较小，且动脉瘤壁光滑，囊性暗区有血流。
2.胰腺假性囊肿
胰腺内或者胰腺附近无回声，囊肿壁回声增强。囊肿壁大多呈现清晰规则的边缘，且稍有增厚。
3.邻近区域血肿
脾动脉破裂处和血肿并不相通，且CT增强扫描无强化。
4.胰腺脓肿
在脓肿内可见随患者体位变化的不同强度的点或片回声。脓肿壁不规则，且稍有增厚。
5.胰腺占位
可见实性肿物，表现为压迫、浸润或转移至周围脏器等超声征象。
（六）研究进展
在本例中，患者由于搬重物引起了上腹部呈持续性胀痛和背部放射性疼痛，并且伴阵发性加重，在自身休息调整后没有减轻疼痛，及时地到医院进行检查治疗，避免了更严重情形的发生。在该病例的诊断中，影像学检查在其中起到了重要的作用，超声检查帮助医师鉴别假性动脉瘤、真性动脉瘤等，结合患者的临床表现准确地诊断疾病，并且帮助医师判断患者的脾动脉假性动脉瘤是否破裂，但是应用超声检查比较依赖于医师的操作技术，可能会因为患者的腹部情况复杂，比如有气体干扰，而导致漏诊、误诊等[4]。增强CT的灵敏度和特异度较高，能够进一步帮助医师确诊，并为患者进行CT血管造影技术做好准备。CT血管造影技术在近年来的应用较为广泛，其能够很好的解决寻找假性动脉瘤来源的问题，通过三维重建影像，清晰立体的展示患者脾动脉假性动脉瘤与脾动脉破裂位置的连接点、脾动脉假性动脉瘤的大小、脾动脉假性动脉瘤的相邻组织结构变化以及脾动脉假性动脉瘤瘤体的血栓形成情况等[5]。以上所应用的影像学技术都为医师精确诊断脾动脉假性动脉瘤提供了清晰准确的影像学资料，尤其是CT血管造影技术的应用，对明确诊断假性动脉瘤的临床意义重大。
参考文献
[1] 倪茂杰,刘学. 超声诊断脾动脉假性动脉瘤1例[J]. 中国医学影像技术,2020,36(1):158-159.
[2] 李青,曾汪,孙琰. 彩色多普勒超声诊断脾动脉假性动脉瘤1例[J]. 医学影像学杂志,2017,27(6):1206-1207.
[3] 廖铃,周静,李明星. 超声造影诊断胰腺假性动脉瘤1例[J]. 中国超声医学杂志,2018,34(9):835.
[4] 赵宝魁,马彦寿,巴晓丽. 经导管动脉栓塞术治疗肝动脉假性动脉瘤致脾切除1例并文献复习[J]. 现代医院,2020,20(11):1697-1700.
[5] 刘健. 多层螺旋CT血管成像技术(MSCTA)在脾动脉假性动脉瘤中的应用价值[J]. 影像研究与医学应用,2020,4(5):73-74.