孙蕾蕾
铜陵第三人民医院 244000
关键词:ARDS;俯卧位通气;护理；应用
ARDS患者肺部病变不均一性，通过体位改变可以改善患者的气体交换。俯卧位通气[1.,2,3]已经被证实可以改善ARDS患者的氧合，是机械通气有效辅助手段，因此近年来关于俯卧位通气在ARDS中的应用研究越来越多。本文就急性呼吸窘迫综合征(ARDS)俯卧位通气治疗时机的选择、俯卧位治疗的实施方法、俯卧位通气治疗的时间、俯卧位通气治疗的并发症和禁忌症进行综述，为临床俯卧位通气患者的治疗提供参考和借鉴。
1.俯卧位治疗时机选择
目前，国内医学界关于俯卧位治疗时机的研究不多，较有代表性的学者是姬金兰。姬金兰[4]在其研究中指出，当患者PaOz / FiOz<300， 病人需要较高吸入氧浓度( 或)PEEP 水平过高时, 或者传统方法的机械通气不能改善病人氧合时,排除了禁忌标准的前提下，由医疗团队在操作前进行风险评估，并结合专家意见，应尽早考虑应用俯卧位通气。风险评估主要针对患者氧合改善需求程度以及俯卧位的重要性上是否超出潜在价值。当患者存在以下情况时:如有左右室辅助装置、近期行心血管手术/纵隔不稳、体重>90kg,脊柱侧弯等，仍需要在结合排除标准的前提下进行风险评估。卧位通气对早期ARDS 的治疗效果较好, 而对ARDS 晚期出现肺纤维化及单纯肺纤维化的病人可能无效。
2.俯卧位治疗的实施方法
护理前做好患者的生命体征的常规监测。陈军华[5]等学者比较完整的总结了实施方法的步骤：① 向患者和家属说明俯卧位通气目的、意义、方法及可能出现的并发症，以取得患者和家属理解、支持和配合；②准备好若干个软垫和枕头；③保证足够的搬运人员；④固定好气管导管，防止因搬运牵拉导致气管导管弯曲、移位、脱落；⑤关闭各种引流管道防止反流，如留置鼻饲的患者，要夹闭胃管，必要时抽吸胃内容物，防止误吸；⑥固定中心静脉管，分离不重要的静脉输液管道；⑦分离心电图导线和电极，使用血氧饱和度仪监测心率和血氧饱和度；⑧确定翻身的方向， 将所有的管道及引流袋置于即将要翻身的对侧；⑨充分吸净鼻腔、口腔、气管插管内的分泌物；⑩由５～６人同时实施体位转变，明确分工，有经验的护士站在患者头侧，负责保护患者的气管插管及头颈部，床的左右两侧各站２～３人，先将患者移到床的一侧（与翻 转方向相反的一侧），两手伸直，紧贴患者身侧， １人发出口令，先使患者转为９０度侧卧位，进而翻至俯卧位。在翻转卧位时给予患者身体每一部分有足够的支持，以防受伤。为了达到较好的治疗效果及减轻并发症的出现，在护理过程中还有一些细节需要注意。例如盛英，张晓琳，范煜[6]在其研究中指出护理人员在对患者采用俯卧位时可轻轻拍打患者的后背，促使患者气体分布均匀。王美兰，王小燕等人[7]在其研究中指出为减轻颜面部水肿，翻身后可将病人头部垫高1５°～２０°，面部可采用圆形减压垫支撑额部及颌部，避免眼眶、鼻梁等骨突部位受压，2h改变头部位置，减轻对局部皮肤的受压。在患者实施俯卧位治疗过程中还要做好观察及护理：例如严密观察病情变化，监测生命体征，持续有创动脉血压、心电图、血氧饱和度监测，及时采集血气标本，注意观察有无并发症的发生[8]。
3.俯卧位通气治疗的时间
俯卧位通气每天治疗的时间目前尚无明确的最佳时间，主要还是根据患者的耐受程度及改善氧合的效果而定[ 9]。俯卧位通气治疗能有效改善老年 ARDS 患者的氧合，且不会增加患者病发心律失常等并发症的危险。鲁晓红,周爱平等学者[10]指出，针对肺内源性老年 ARDS 患者，大于4 小时的俯卧位通气最为有效;而对于肺外源性老年 ARDS 患者，低于2小时俯卧位通气则效果更好。颜骏等[11]对 26 例早期肺内源性 AＲDS 患者实施俯卧位通气 6 h，分别监测俯卧位通气前、通气0． 5，2，4，6 h 氧合指数(PaO 2 /FiO 2 )及气道峰压、气道平台压、呼吸系统顺应性等肺力学变化。结论显示: 俯卧位通气可改善早期肺内源性 AＲDS 患者的氧合，以持续通气 4 h 改善更明显。王妮娜[12]在其研究中指出早期采用足量的俯卧位辅助通气，每天至少通气16 h，才能获得良好的治疗效果。临床医生在ARDS患者中，更倾向于长时间使用俯卧位通气治疗，长时间的俯卧位通气治疗能够降低ARDS患者的病死率。但在实际情况中每日16 h其实是很难实现。韩惠芳等[13]研究了76名ARDS患者,对这些患者采取了间断俯卧位通气治疗方式。结论得出ARDS 机械通气患者可以适当延长卧位时间，减少翻身次数，可以减少患者氧耗，降低护理难度和风险。交替卧位的使用也有利于进行护理医疗的评估和相关操作检查以及减少并发症。此外，关于俯卧位通气治疗持续时间到底是几天比较有效果，目前国内外医学界也尚未形成一致共识，不过根据孙乐瑾[14]对69例病人的研究，及王杨等学者对70例病患的分析[15]，一般情况下ARDS患者治疗10d左右即可以取得理想的治疗效果。
4.俯卧位通气治疗的禁忌症和并发症
在诸多俯卧位通气治疗的禁忌症和并发症的研究成果中，学者们的观点大都一致。崔丽秀,潘瑞丽[16]在其研究中指出，在俯卧位通气治疗的禁忌症和并发症上，血流动力学不稳定、颅内压升高、眼内压升高、出血、肋骨骨折、近期心脏骤停、颌面手术、近期气管切开及体重≥135 kg的患者虽然不是禁忌但采用俯卧位通气时要格外注意。癫痫、头部外伤、脊柱外伤、进展期关节炎、心室辅助装置、骨盆骨折、孕妇、胸腔或腹腔开放患者也都是俯卧位治疗的禁忌。护理人员在对患者体位翻转前应对患者进行评估，俯卧位通气容易导致气管插管脱垂、动静脉管及各种引流管压迫、移位、变形、脱垂等。叶敏球,黄跃清[17]指出，对于带有各种管道的外科危重患者或肥胖患者，翻身和护理难度很大，影响了其临床应用。俯卧位通气最常见的并发症是面部水肿,通常在仰卧后五天内消失。老年ARDS患者在进行俯卧位的过程中，肩部皮肤和胸部容易挤压、损伤,容易脱位、坏死。俯卧位通气患者压疮发生率较高的原因可能是颜面部和乳房等部位组织较为疏松，耐受压力的能力小于背部，因此压疮的发生率较高[ 18 ]；因此，李廷玉[19]指出护理人员需要密切观察患者的情况，合理评估尽可能出现的并发症情况，如扭伤、低血压、角膜损伤与眼球损伤、压疮以及导管脱落等。
5.小结
纠正缺氧、改善低氧血症是治疗ARDS的目标。我国治疗ARDS的方式多种多样，以呼吸机为载体的机械通气方式是目前治疗ARDS的主要策略。但有研究发现，体位改变对机械通气疗效可产生较大影响，而且其中以俯卧位效果最佳。[20]俯卧位通气能大大改善早期ARDS患者的氧合状况,恢复仰卧位后患者的氧合良好。[21]本研究就俯卧位通气在ARDS上的应用的研究成果进行了综述,希望为俯卧位通气在ARDS上的运用及实施提供依据。
参考文献
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