卫玉莹1 李伟华1 李帅1 刘晨晨1 裴鑫越1
（华北理工大学 河北唐山 063000）
关键词：夏季 上热下寒 疏通三焦 引火归元
暑乃夏季的主气，为火热之气所化，暑性炎热、升散，夏季人体阳气处于上越、外浮状态，且暑邪易耗气伤津，损耗阳气，加之夏季人们离不开空调、西瓜、冰饮等损伤阳气的外界因素，致使机体阳外而阴内，阳浮而阴闭，易导致上热下寒、外热内寒之证。因此，上热下寒之症候常于夏季更为多见。“上热下寒”首出自《灵枢刺节真邪》：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也”。文中“虚脉”指经脉之虚：“陷之于经络者”指邪气因经脉之虚而内陷，此处“气”当指阳气，即上热下寒是阳气上行而不下所致，故“气下乃止”。治疗即通过针刺、导引之法，引阳气下行，所谓“引而下之”是也。
1上热下寒
“上热”病机有三：一为浮火，由于肾中阳气不足，真阳潜藏无所，浮阳上越，假热泻散；二为肝火，肝肾阴亏于下，肝阳亢逆于上，郁而化火；三为心火，肾之阴阳双亏，心火下降失常，不能潜于肾脏，心火旺盛于上[1]，三种病邪相互为病，病位多在上焦、心与肺，或头、面、颈项等处，表现在上则多有心胸头面等火热上炎之证，多见皮肤油腻、毛孔粗大、痤疮、口疮口臭、口干渴、牙痛出血、咽喉干痛、口鼻热气、耳鸣、心烦失眠等等，表现于舌象、脉象，多体现为舌尖、舌边红、苔黄，脉见两寸口浮大。“下寒”病机有二：一为肾阳衰微，由于先天不足，或年老久病，引起肾阳不足；二为脾气虚弱，由于劳思过度，或久病年老体虚，导致脾气亏耗，失于运化。下寒者，易并见中焦、下焦阳虚寒盛之象，寒为阴邪，且多夹杂湿邪、痰饮及瘀血等，因湿性趋下而粘滞，故病位多见于脾胃、大肠、肝、肾、女子胞等。临床多表现为脘腹冷痛，肠鸣泄泻，腹胀便秘，夜尿频数，腰膝酸软冷痛，关节肿痛，下肢抽筋等。女子则多见月经不调、痛经、闭经、带下清稀、宫寒不孕等，表现于舌象、脉象多见舌中、舌根部色淡，苔白，脉见左尺沉弱无根，右关尺涩而紧。上热下寒证是患者在同一时期内，阳盛于上，阴盛于下，上部表现为热性，下部表现为寒性的复杂矛盾症状，是寒热错杂表现之一，临证宜审证求因、详察细辨。
2以通论治
三焦是气机升降出入的枢纽，主管机体上下内外的流通，人体气机宜通不宜滞，古云“夫百病之生，皆因郁塞阻滞，凝结不通”。三焦郁滞则可导致上下表里不通，上焦阳气郁而化热，下焦不得温煦而寒凉，阴阳各偏一隅，寒热格拒，出现上热下寒的证候。陈修园《金匮要略浅注》称“清上焦之热，补中焦之虚，行下焦之水”。即治疗时应以“梳理三焦，开通道路”为宗旨，上下表里皆开，使管道畅通，气机流畅。
张锡驹《伤寒论直解》称“阴阳水火，位居上下，而土居其中，上下交合，必由中土”，中焦脾胃居中，是阴阳、气血、水火、气机升降的重要通路，是重要的枢纽，故三焦运转根本在于中焦之脾升胃降通畅。因此治疗重点就在于调理中焦，中州健旺，脾胃纳化，枢轴运转，气机调畅，阴阳寒热上下自能交汇流通，达到平衡状态，阴平阳秘，法于天地，疾病乃愈[2]。中焦脾胃健运，是三焦通畅基础，在治疗时需要健脾和胃、调畅气机，强健中土受纳运化之能，以通畅中焦气机升降道路，交通上下寒热阴阳。脾升胃降，枢轴运转，则纳化相依，上下交汇，阴阳两和，寒热自除。
3清上温下
针对寒热错杂之上热下寒证，须寒热并用。中医治则方面讲因于寒者，以热治之，因于热者，以寒治之，而此病寒热集于一身，分居两端，治疗较为棘手，单用热法恐助其热，容易损耗上焦阴血，纯寒凉之法又恐增其寒，可伤及中、下焦阳气，故其疗效均不及二法同用[3]。上焦热者，凉以清之，中下焦寒，暖而温之，宜整体把握，平调寒热，治宜“清上”与“温下”并举。《诸病源候论》中言：“阳气并于上则上热，阴气并于下则下寒”，可知上热下寒的形成是由于人体阴阳升降失常，使得阳并于上、阴并于下，阴阳不能上下交通、流转周身，而形成机体寒热易位，造成上热下寒的病理局面，当清上热而温下寒以治疗。
4引而下之
所谓“引而下之”是指通过针刺、导引之法，引阳气下行的意思。中医强调“阴平阳秘，精神乃治”，大部分疾病的治疗都重在调理阴阳，即“阴阳和者，必自愈”。《针灸大成·东垣针法》中对其诊治描述为：“阴病在阳者，当从阳引阴……若阴中火旺，上腾于天……引而下行，天气降下，则下寒之病自去矣”。换言之可从心肾关系来解释，心火属阳为上，肾水为阴在下，心与肾的关系在于心肾相交，心在上者属火，应下温肾水不致过寒，肾在下者属水，应上滋心火不致阳化，上降下升，才能达到水火升降互济，但此病病机为上虚之火未能下潜、下亏真水无以上承，此时须引火归元，使元气复汇于丹田，达到元气内守，潜藏归元，则上位多余之阳气回归丹田，虚火渐消，阴津散布，上热得解；下位之阳气得以补充而安居于下，脾肾阳气充足，尽其温煦之责，下寒得散，此外，引而下之的同时应注意养护中焦通畅，因为中焦通畅可以保证上下升降有序，使下焦肾水不寒，上焦心火不亢，从而导致三焦共济水火和谐。
5结论
夏季常见上热下寒证的患者，治疗时根据症状和舌脉分析导致上热下寒证原因之所在，审证求因，辨析病机，治病求本，以法治之。首先从中焦入手，使上下通畅，其次宜清上温下以治其标，此外还需引火下行，使心肾相交以治其本。总之，上热下寒证属复杂矛盾证候，从表面看是寒热格拒，但治疗时不能只见热治热、见寒治寒，一定要详细审查导致阴阳寒热分踞上下的病因病机，辨证论治，以调理阴阳寒热，达到阴平阳秘的目的。
[1]丁怀莹,王保和.上热下寒证辨治述略[J].河南中医,2021,41(01):16-19.
[2]孙语男,韩松雪,金宇安.金宇安从脾胃枢轴理论辨治上热下寒证经验介绍[J].新中医,2020,52(06):191-193.
[3]虞竹君,胡浩.“上热下寒证”证治规律浅谈[J].新疆中医药,2016,34(03):79-81.